医疗的成本效益:重新审视生命价值思维导图

医疗改革中一个令人痛苦的核心问题是：生命到底价值几何？

沃顿商学院一项基于联邦医疗保险中肾脏透析数据的新研究报告显示，平均寿命成本——每增加一年的质量生命大约花费129,090美元——比以前的研究结果要高。也许更为重要的是，这项报告还研究了所有接受透析病人的治疗成本效益，希望能为医疗业的决策提供依据。

当下美国总统大选候选人再次热议全民医保课题，沃顿商学院运营和信息管理教授克里斯•P•李（Chris P. Lee）希望，自己与他人合写的研究论文《生命价值的经验评估：对肾透析成本效益标准的新研究》（An Empiric Estimate of the Value of Life: Updating the Renal Dialysis Cost-effectiveness Standard）可以为政策制定者指引方向，以便他们能尽可能合理地配置稀缺的医疗资源。该论文将会刊登在下一期的《健康价值（Value in Health）》杂志上。

“医疗服务成本迅速上涨，人们普遍认为，医疗费用上涨，大部分来自价格昂贵但疗效不甚了了的医疗技术，”李教授说到。“我们不禁要问，‘这些代价昂贵的医疗服务是否带来了应有的效益？’”

肾脏透析是美国政府的老龄医疗计划联邦医疗保险（Medicare）向所有慢性肾衰竭病人，无论年龄，提供的治疗服务。肾脏透析早在上世纪70年代便付诸实施。长期以来，医疗经济学家将此项政策认定为全民医疗保险的模范试验田，是社会对于人类生命赋予价值的范例。

李教授与论文的共同作者，斯坦福大学医药系肾病科的格兰•M•切尔托（Glenn M. Chertow）、斯坦福大学商学院的斯蒂法诺斯•A•泽尼奥斯（Stefanos A. Zenios），共同研究了大约超过百万份患者的病历。他们的研究结果显示，相对于其他不太昂贵的治疗手段，当前情况下透析治疗手段不断提高的成本效益，是每年61,294美元或每一年的质量生命（Quality-Adjusted Year of Life, QALY）需花费129,090美元。（QALY兼顾生命延续和生存质量两方面）

但是，治疗成本的效益在人群中的分布是很宽的。研究人员发现，对于治疗费用最低的那一部分人群，每增加一年质量生命需要花费65,496美元；而对于治疗费用最高的那一群人，通常是年长、患有慢性疾病以及肾病晚期的人，这一花销高达488,360美元。

“我想那些医疗经济学家和坚持主张政府提供医疗服务的人们可能无法论证，一年的生命需要50万美元是合理的，”李指出。“这会大大提高我们的医疗保健开支—大约是我们现在开支的10到15倍。很显然，那是不现实的。”

李教授指出，对于90%的病人，维持一年质量生命的成本是240,000美元。实际上，如果这被设定成为一个门槛的话，那么90%的病人所需费用只是那些重病人治疗成本的一半，而对于那些重病人来说，昂贵的医疗开支并不能大幅度改善生存质量或延长生命。李补充说，有关医保覆盖范围的决策通常是由医疗团体做出的。这些医疗团体中多是些经验丰富而又心地善良的专业人士，他们对定量分析不熟悉，往往会忽视医疗数据中所隐含的含义。

论文指出，直到目前，广为接受并使用的一年质量生命的价值是5万美元。而这一数据也是根据对肾脏透析病人研究得来的，它是1984年一项对加拿大某医疗中心44名患者，1年医疗费用分类跟踪得来的。更近的一份研究结果将这一标准提升到每年93,500美元，将原先的数据调整到2002年美元的购买力水平。

李教授说，这项沃顿商学院和斯坦福大学共同完成的研究成果，用当下的治疗条件和新的成本数据充实了这套肾病研究方法。“长期以来，有关肾脏透析的成本标准是5万美元，但这一数据并不能反映出目前的科技发展和肾脏透析实践的发展水平。”

李教授和他的研究班子使用的数据来自美国肾病数据系统（United States Renal Data System ，简称USRDS），包含有从1996到2003年间大约50多万肾脏透析病人的治疗结果和成本信息，还有同期159,616例的肾脏移植案例。

该论文还将医疗上通过肾脏透析延长生命的价值这一模型，应用到了医疗界以外需要计算生命价值的行业中。

例如，论文中指出，是否愿意应聘伊拉克承包商职位，就涉及到在伊工作每一年生命的货币价值。假设在伊工作的每年死亡风险是0.004而美国同类工作的工资是每年3万美元，那么这个在伊承包商的工作岗位就应该每年支付25万美元。论文还指出近期一项有关职业风险的调查显示，根据人们所从事职业的风险高低，每年职业风险工资从50万到2100万美元不等。

论文中还提到结论的另外一个用途，即根据非医疗行业中，例如职业健康、交通安全或环境危害控制的领域中救助生命所需的必要成本。使用论文所述方法，估计出来交通项目中每生命年需5.6万美元到环境项目中每生命年需要420万美元的天价。

论文指出：“尽管尚未有一种方法能准确衡量个人生命的准确价值，但是上述这些预测手段却能避免因使用劳动力市场数据或依靠个人选择作为依据的预测手段会遇到的问题。使用个人选择，往往会涉及一些有限的小风险，而人们又会倾向于高估这些小风险。”

论文中承认，当论及医疗保健问题时，谈及生命的价值将会引发公众的道德担忧。李教授注意到，俄勒冈州政府曾试图在州医疗补助计划（Medicaid）中推广节约成本计划，但此提议招致公众强烈的反对。

“在美国，人们仍不能接受医疗保健资源需要定量供应的现实趋势，”李教授说到。“另一方面，事实是，只要资源有限—这是问题的关键—人们就必须量体裁衣，无论是公开的，还是私下的。对各种治疗手段的成本有效性进行评估，以便作出医保覆盖范围的决策，这就是公开的定量。如果行不通的话，那只好在私下里做定量工作，毕竟医疗补助计划的预算是有限的，不能覆盖所有的方面。最终，人们不能得到所有他们想要的。而不公开的定量分析机制将更加模糊。”李指出，所谓医疗补助计划的覆盖面，是根据以下这条原则来执行的：即病人接受的治疗必须是“必要且合理的。”

“[“必要且合理的”]这个神奇的表达，一直都是这个国家医疗保险服务覆盖面的出发点，”李教授说到。他补充道，如果不去评估治疗手段所带来的好处，那么也就无从谈起哪些手段是必要的或合理的。“这个表述完全有赖于如何诠释。由于个人的主观性，我们甚至不知道我们的决策是否建立在客观的医疗效果基础上。”

李教授将自己研究得出的129,090美元这个数字与如英、澳等其他国家正在使用的50,000到100,000美元的标准做了比较。英国和澳大利亚两国都是由医疗保健系统来决定医保范围的。他补充道，世界卫生组织提出的伤残调整期望寿命（disability-adjusted life year）的价值是108,609美元，即便其他国家在考虑自家医疗保险范围时采用了这一“类似官方的”标准，它们在实施过程中也并非十分严格的。尽管很多国家倾向于全民医保，美国仍然青睐市场导向的系统。“但是，这也没有达到我们所期望的那种状态。我们现在可能应该重新考虑这一方式的正负面影响了，”李表示。

事实上，有关医疗补助计划中的处方药品项目（D部分）成本的讨论反映出一个问题，论文指出，单凭临床效果，而不计成本地讨论医疗保险问题从长期来看是不切实际的。一些研究人员认为应该从药品的成本和疗效的标准出发，来确定医疗保险覆盖范围。论文指出，新的医疗技术，如其成本效益在每增加一个质量生命年5万到10万美元之间，当然可以入选医疗保险范畴，而那些成本效益高于这一标准的，则太贵了。

成本收益太低

论文中谈到要根据美国政治哲学家约翰•罗尔斯（John Rawls）提倡的社会正义，来设定治疗的门槛。罗尔斯曾提出正义的定义有很多方面，包括对于社会最弱势人群的保护。但李教授在论文中对罗尔斯的论点有所补充，因为医疗成本有效性的范围过于广泛，医保系统不可能负担起用最贵的办法去救治所有人。在这种无法负担所有人医疗开销的系统中追求提供最大限度的医疗服务，其结果就是有些人不得不被排除在外。

“罗尔斯提倡的保护社会中最弱势群体的正义非常高贵，但是实际实施起来，却困难重重，”李认为。“如果我们负担起眼下所有病情最重和成本效率最低的病人的治疗，那么社会将不得不为延长几乎是无法察觉的人类寿命而付出大量社会资源—这种寿命延长在数量上也不过以小时或分钟来计算，尤其是到病患临终前。当资源稀缺而成本迅速上扬，这种状况最终将难以维系，这将意味着还有那些原本可以从同数量医疗资源中获益更多的人，将不得不因医保系统资源耗尽而失去保障。”

“我们在研究过程中意识到，对罗尔斯所提倡的社会正义的更现实和现代意义的理解应该是医保系统到底能负担人口中多少百分比，而不是把重点放在那些我们几乎负担不起的生命行将结束和费用最昂贵（成本效率低）的病患，”李说道。

此项研究对企业界有几方面的意义，包括雇主和雇员健康福利、医疗保险覆盖面和医疗事故的案例。“对于员工来说，医疗成本不断上升，但是雇主承担的费用也在上升，”他说道。“当前医疗保险费用如此高昂，部分是因为其覆盖程度。事实上，有很多治疗措施成本很高，但疗效却很低。”李问到，什么时候能证明一人可以资助满足其他人的需求和愿望？“那么核心问题是‘任何一项保健计划或雇主该如何确定保障的范围，以及在什么时候我们可以说相对于成本来说，这一覆盖计划所获得的收益太小？’”

为此，论文“以肾脏透析案例为基础提出了一套可行的标准，”李教授说道。“在某种程度上，我们，作为一个社会，相信肾脏透析数据—以其特殊的历史地位—可以为医保范围决策提供可信的基础。论文中的一些结论可以为实际的决策作参考。尽管129,090美元这个数字比目前业界经常引用的5万美元的老标准要高很多，但是使用129,090美元这个标准并不必然意味着我们的医保支出会比现有实际水平高很多。这一标准的意义是我们只是用肾脏透析的数据资源作为参考来判定那些医保措施是成本有效的，哪些不是。它为我们提供了一套使得稀缺资源分配更加理性的做法。”

李教授建议这种有关成本效益的定量研究，还可应用到医疗事故诉讼方面。医疗事故诉讼同样会对医疗保险成本造成影响。例如，某医疗事故中，因医师失职造成病患损失10个质量调整生命年，那么律师就可以以129万美元作为协商谈判的依据。最近曾有律师联络过李教授，该律师代理某医师因医疗事故被患者以2000万美元起诉。

“建立一个标准的重要性，在于可以为赔偿案件提供先例，”李教授说。“医疗事故诉讼在美国十分常见。很多情况下，法庭判决赔偿额没有什么连贯性。”

他认为，越来越多的医疗事故诉讼案将赔偿的标准抬升了上去，并不断成为新的案例依据。“医疗事故的赔偿标准不断攀升，已经伤害到了医疗体系。医生和医院支付的赔偿，最终还是要众人来买单的。”他还指出，为了防范被拖进医疗事故起诉中，医生和医院现在更愿意使用保守性药品、过度的检查和治疗手段，这样会抬升医疗体系的整体成本。