临床抗生素应用不合理事例分析思维导图

阿奇霉素为大环内酯类抗菌药，是通过与细菌核糖体的50S亚单位结合，抑制依赖于RNA的蛋白合成。阿奇霉素在低浓度是抑菌剂，高浓度为杀菌剂。其半衰期长（约40h）、组织渗透性好（组织中的浓度可超过血清浓度的10～100倍），对革兰阳性菌有较强的抗菌作用，对某些革兰阴性菌，如流感（嗜血）杆菌、嗜肺军团菌、百日咳杆菌以及支原体、衣原体作用也较强。

利福霉素为半合成利福霉素类抗菌药，是通过抑制菌体内核糖核酸聚合酶的活性，从而影响核糖核酸的合成和蛋白质代谢，导致细菌生长繁殖停止而达到杀菌作用。利福霉素常用于治疗结核杆菌感染性疾病和耐甲氧西林金葡菌、表葡菌以及难治性军团菌感染，但对常见革兰阴性菌作用弱。根据病情，成人剂量每次为0.5~1.0g，b.i.d，静滴。

在输液过程中，当阿奇霉素组液体静脉滴注后，接利福霉素组液体时，输液器茂菲氏滴管中可见橘黄色混浊。试验验证，阿奇霉素注射液与利福霉素注射液在试管内混合后立即出现橘黄色混浊，10min后出现橘黄色絮状物，放置2h絮状物不消失。

综上所述，阿奇霉素和利福霉素（除抗结核菌外）的抗菌谱是相近的，两者合用抗菌谱并没有增加；两者有明显的体外配伍禁忌；还有抑菌剂与杀菌剂需禁用的“嫌疑”；再者，处方中利福霉素（0.5g，静滴，q.d.）的用法也不正确，剂量应用0.5~1.0g，b.i.d，静滴。故笔者认为，医师完全可以根据患者的病情选阿奇霉素或利福霉素进行治疗，没有必要将两者配伍使用，必要时可与其他适宜的抗生素配伍应用。

处方 2

微生态制剂双歧杆菌活菌制剂可直接补充肠道正常菌。当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时，可应用微生态制剂。但是，同时使用抗生素和微生态制剂存在两个关键问题：一是是否会影响活菌制剂的功效？二是活菌制剂中会否有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药因子扩散？

目前，多数学者认为，原则上任何一种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用，如必须同时应用，可错开给药时间，或首先应用抗生素控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调。

处方 3

从药理上分析，维生素K1与维生素C合用是有利的。因为，维生素K1可被肝脏利用来合成凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；维生素C可参与体内氧化还原及糖代谢过程，增加毛细血管致密性而降低其通透性与脆性，加速血液凝固，刺激造血功能。但是，维生素C具有较强的还原性，与醌类药物维生素K1混合后，可发生氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。有实验证明，维生素K1与维生素C混合放置一定时间后，因两者发生化学反应，使维生素K1与维生素C被破坏，而不能发挥其各自的效应。

目前，头孢菌素被公认为最理想的预防用药，颅脑手术应选用第一、二代头孢菌素，而第三、四代头孢菌素一般不用于预防。作为第三代的头孢哌酮，对血脑屏障的渗透性较差，可致凝血功能障碍(血小板减少、凝血酶原时间延长、凝血酶原活力降低等)；再者，其半衰期短，应将每天用量分2~3次使用，效果较好，一天用量一次用完，容易引起不良反应。

因此，用头孢哌酮预防脑部手术后感染是不太适宜的。

药师建议，维生素C与维生素K1应分组静滴；再将头孢哌酮换成第二代的头孢夫辛，每次1.5~2.0g，每日2~3次，静点。因头孢呋辛容易通过血脑屏障，也不影响凝血功能，但应该注意，其过大剂量使用有导致惊厥的可能。

处方 4

柳氮磺吡啶是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一。口服柳氮磺吡啶后，小部分药物在胃肠道内被吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸。该药作用机制主要为，通过5-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用。

若同时应用抗生素，将会使肠道细菌量减少，影响柳氮磺吡啶的分解，降低疗效。因此，柳氮磺吡啶不宜与抗生素同服。

近年来，临床上应用的美沙拉秦等5-氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即可直接发挥作用，因而可不受同时使用抗生素的影响。

处方 5

蒙脱石散具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。因为蒙脱石散在肠道可以形成保护膜，故会影响抗生素的疗效。若蒙脱石散与抗生素必须同时应用，一般两者服药时间应相隔2h以上。

与上述不同，另有研究显示，单一蒙脱石散或诺氟沙星对侵袭性细菌性腹泻的治愈率分别为83.78%和87.93%，但蒙脱石散联合诺氟沙星治疗后，患者的临床症状（体温、便次、腹痛等）平均恢复时间缩短，治愈率可提高至98.18%。通过血药浓度测定表明，蒙脱石散不影响诺氟沙星的吸收，可同时服用。

处方 6

头孢哌酮和妥布霉素注射剂在同一组配伍会出现混浊现象，这是物理性的配伍禁忌，故不能同组应用，可分组静滴。

处方 7

红霉素和氯霉素的作用点相近，氯霉素作用于核糖核蛋白体的50S亚基上，抑制肽基转移酶的作用，阻止了肽链的增长；而红霉素则通过与核糖核蛋白体的50S亚基相结合而抑制细菌的肽链增长。两药合用，由于竞争结合位置而产生拮抗作用，并且易加大对肝脏毒性，引起药源性肝炎。

人才更多的机会，使他们愿意留下。