医疗文书内涵质量的现状与提升策略思维导图

医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据，又是能体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证。在医疗事故或医疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的证据。医疗文书常见的内涵质量缺陷包括：年龄与实际不符、临时医嘱多、字迹不清或涂改、诊断缺乏客观性、主观性描述过多、医疗措施无执行或是无记录有执行、内容过于局限、与实际的病情不符合、医生书写的病历记录与医疗文书记录相矛盾。

1 影响医疗文书内涵质量的主要原因

1.1 自身素质及业务能力 在治疗过程中，医生采用传统保守治疗的程序，只是对患者进行生理、社会文化等情况登记，不是对患者心理的疾病状况，进行归纳、整理，患者不能客观、真实、准确、及时、完整地提供资料，医生只是凭主观判断进行治疗患者。所以说，医生的自身素质及业务能力很重要。

1.2 实践经验 医生诊治和治疗的积累是一个漫长、连续性过程，只有通过大量的临床实践经验，才能不断提高自身素质和业务能力，书写病历文书的内涵质量才能不断提升。分析我院医生不在同一科室的书写病历也不相同，调查表明，疗养科的医生更为全面、详实记录患者整个治疗过程，而辅临科的医生去疗养科临时帮忙，书写医疗文书就不如疗养科的医生好，这主要是辅临科的医生长期不接触患者，没有实践经验。

1.3 书写文书态度 在繁琐的治疗过程中，医生要有严谨的工作作风和认真态度，才能写好文书，确保患者的健康。目前医生缺编，人员少、任务重，许多医生较烦躁，心理承受度不够，对患者的治疗不用心，医疗文书书写不规范。

1.4 锐意进取精神 医生自身各方面能力的提高，离不开锐意进取、兢兢业业的学习精神。少部分医生到工作岗位之后就高枕无忧了，认为不需要再学专业理论，不需要再充电。学习是永无止境，“学海无涯”，每个人走上工作岗位后，面临的工作很重、很多，只有对业务、学习充满热情、激情和对事业不懈的奋斗，才能拓宽自己的知识面，提高各方面的能力，不断提高医疗质量，才能写好医疗文书。

1.5 总结工作经验 医疗文书是医生对患者的病情观察和实施治疗过程的原始记录，它体现患者在治疗中病情变化、心理反应、治疗的效果和康复情况，医生要善于总结经验，不断积累经验，提高治愈率和提升医疗文书的内涵质量。

1.6 科室管理力度[1] 医疗文书质量在一定程度上反映科室管理水平的高低，特别是科主任的管理能力。科主任不但会写医疗文书，而且又是通晓医疗业务管理的行家，懂得对医生管理的知识和技巧。为此，我院特举办科主任培训班，并采取经常外出参观和到兄弟疗养院学习、取经等方法，提高科主任的综合水平。通过采用这种办法，收到了一定的效果，使疗养院科主任的业务、管理水平和书写医疗文书的能力上了一个台阶。

1.7 人才梯队和学科建设 医疗人才梯队与学科建设同步与否，是衡量疗养院核心竞争力强弱的重要标志，也会影响医疗文书的质量。院里要积极培养专业人才，不断提高疗养院医生的治疗水平，开展科研工作。为壮大医生队伍注入新生血液，积极制定学科建设目标与方案。

2 提高医疗文书内涵质量的策略

2.1 加大书写医疗文书的管理力度 要充分认识到书写医疗文书的重要性，医务处要加大医疗文书的管理力度，建立健全各种书写文书的规章制度，对书写医疗文书前几名的医生，给予精神和物质奖励，对那些医疗文书不规范的医生给以处罚，奖罚分明，既调动医生的积极性，又使他们养成写好医疗文书的好习惯。

2.2 加强法律责任意识教育 医务处要经常组织医生认真学习《医疗事故处理条例》等重要文件，教育医生不但要有事业心，而且要有责任心，有法律责任意识。在工作中，尽量少出或不出医疗差错，确保患者的身体安全。

2.3 增强医患之间的交流和沟通[1] 医患之间要随时交流和沟通，避免在收集患者资料过程中，因信息来源误差而造成医生病历记录不详细或缺少患者的其他项目。医生要随时关心患者，掌握患者的心理变化、治疗中的反应，及时调整药物，尽快使患者康复，融洽医患关系，努力营造以人为本的和谐疗养环境。

2.4 积极抓业务训练与医疗文书质量讲评相结合 医务处要有计划、有步骤在疗养院进行业务训练，不断提高医生的爱岗敬业的精神，提高他们的业务和书写医疗文书水平，每个月召开一至二次医生讲评会，分析医疗文书主要存在问题，督促医生写出整改措施。

2.5 以人为本，积极培养医生人才队伍 疗养院应把一部分年轻的医生送到驻地中心医院或外地医院进行短期、中期、长期进修，改善医生队伍的结构。遇到他们有困难时，及时帮他们排忧解难，解决后顾之忧，使他们全身心投入到工作中，发挥他们的业务才干。

2.6 科主任应善于做思想教育工作 科主任应不断对医生进行思想教育，少部分医生对正确书写医疗文书的意识比较淡薄，对患者的关注比较少，科主任应千方百计引导和教育他们，急患者所急，想患者所想，对工作应有热情和激情，对患者要有责任感，努力做好本职工作，并细心书写医疗文书。

1 韩慧娟，韩晨光，李玉明，等.护理文书内涵质量的分析与对策. 解放军医院管理杂志，2006，13(9):730-732