医疗损害赔偿纠纷是如何确定的思维导图

１、医疗费；

《条例》第５０条第（１）项规定：“医疗费，按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。”与《解释》第十九条比较，这里的“不包括原发病医疗费用”、“按照基本医疗费用支付”具有特殊性。在审查医疗事故而产生的医疗费凭据时，应将医疗事故而产生的医疗费与患者因治疗原发病所应支付的医疗费用分开，对患者原发病治疗的费用应不予赔偿。“基本医疗费”系指满足患者普通的、一般性的治疗所需费用，而不能享受特殊的治疗。如住高级病房、使用进口或贵重药物等。

审判实践中有人提出，医疗事故发生后，患者应就近治疗，需转院治疗时，应经原就诊医院同意。还有人认为，患者门诊治疗费用，一般不应赔偿。《最高人民法院关于贯彻执行＜民法通则＞若干问题的意见》（试行）（简称《意见》）第１４４条规定，“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭，应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿。”笔者认为，在审判实践中对此不应过分苛求，应根据案件综合情况予以认定。一方面，患者有权根据病情和医疗机构治疗水平、技术条件、服务质量、患者对医疗机构的信任度等具体情形选择就医医院。如一味硬性以“就近就地”进行限制，则剥夺了患者的选择权。医患关系中，患者处于弱势地位，医院出于经济利益的考虑往往不同意患者转院，实际上可能导致患者的利益再次受到侵害。另外关于门诊治疗费用的问题，有时患者因受经济条件限制，本应住院治疗但因无钱住院只好到门诊就医治疗，如对门诊费用不支持，显然有违公平原则。另一方面，为防止少数患者有意扩大医疗费用的支出，法院对患者提供的医疗费证据，应当认真审查。如受害人用药、转院是否合理，总体花费与病情是否相符，用药与医疗事故发生的费用是否相关，门诊费用是否系因医疗事故而发生的支出等等，并结合病历和诊断证明等相关证据，综合予以确认。

《条例》第５０条第（１）项对医疗费的规定不尽完善，只提到“凭据支付”，未提及“病历和诊断证明”，这是该条的缺陷。对此，可参照《解释》第十九条规定处理。

按照《条例》第５２条的规定，医疗事故损害赔偿费用，实行一次性结算。患者主张后续治疗费的，应当要求患者举证，举不出证据，则对其诉讼请求不予支持，患者不能另行主张。一般应以法院委托的鉴定机构所作的鉴定结论来确定患者的后续治疗费用。对个别医生或有些医疗机构出具的后续治疗费的证明，应进行认真审查。

《条例》第５０条第（二）项规定：“误工费，患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资３倍以上的，按３倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算”。

审判实践中，对误工时间的认定，有不同做法。如有的法院以患者住院的天数来确认，有的法院以从患者入院之日至伤残鉴定结论之日的时间来确定，有的法院以从患者入院之日至实际伤残之日的时间来确定，等等。笔者认为，误工时间应从医疗事故发生之日起算至作出伤残鉴定结论的前一日。这是因为，患者入院之日，是因其本身患病而入院治疗，并非医方的侵害行为而引起其误工，故不宜以入院之日起算，只有从医疗事故发生之日，即医疗行为引起侵害事实发生时，才造成患者误工。故误工起算时间以医疗事故发生之日为宜。终止之日宜定为作出伤残鉴定结论的前一日，因为在伤残鉴定结论之后，对患者可赔偿残疾生活补助费。对于患者没有申请伤残鉴定，或没有伤残的医疗事故赔偿，其误工费如何计算？起算时间应仍为医疗事故发生之日，终止之日则以患者实际住院天数，或以医院出具的患者出院后需休息的时间来确定。

这里的“上一年度”是指医疗事故发生时的上一年度？或是作出伤残鉴定结论的上一年度？或是伤残实际发生的上一年度？审判实践中对此认识不一。笔者认为，这里的“上一年度”可参照《解释》第三十五条的规定，即是指一审法庭辩论终结时的上一年度，这是因为，１、《证据规则》第４２条规定，当事人在一审程序中提供新的证据的，应当在一审开庭前，或者开庭审理时提出。依据上述规定，一审举证的最后期限为一审法庭辩论终结前，故确定一审法庭辩论终结前的上一年度，与证据规则的司法解释保持一致。２、由于误工费属受害人的实际损失，为尽量弥补患者的损失，将时间定为一审法庭辩论终结前的上一年度适宜。因为这一时间点最接近对受害人的损失，通常对受害人较为有利。

这里的“职工年平均工资”，笔者认为，应当参照《解释》第三十五条规定，按照“政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度的有关统计数据确定。如果是农村居民或农民进城打工人员，则以一审法庭辩论终结前上一年度农村居民人均纯收入计算；如果是承包经营户或个体工商户，由于我国目前对承包经营户或个体工商户管理不完善，绝大部分没有照章纳税，无法知道其收入实际是多少，其提供的证据往往有很大的虚假程度，因而可参照一审法庭辩论终结前上一年度农村居民或城镇居民人均年纯收入计算。

固定收入，包括工资、奖金及国家规定的补贴、津贴，但不包括特殊工种的补助费。一般体现为有固定工作的人员，患者只要提供供职单位的证明即可。但有些患者受到损害后，其供职单位并不扣发或部分扣发工资，对这部分患者而言，前者不存在误工损失，后者只存在部分误工损失，如同样对其进行误工费赔偿，势必使其获得法外利益。这种情况下，是否应当赔偿，值得商榷。笔者认为，如患者供职单位并未扣减工资，其误工损失一般不应赔偿，以避免重复赔偿。

患者无劳动收入而要求赔偿误工费的，应不予支持，如离、退休人员受损后，照样领取离、退休金。农村已丧失劳动能力的人员，如七十岁的老年人，一般不再从事农业劳动。但如果受害人是家务劳动的主要承担者，因受害确实无法从事家务劳动，造成其他家庭成员负担加重的，可酌情予以经济补偿。

《条例》第五十条第（四）项规定，“陪护费，患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。”

该条规定，陪护的期限已明确规定是指住院期间。也即审判实践中常常确认的住院天数。护理费的标准，可按前述误工费的标准计算。但该条对陪护人数未作出具体规定，笔者认为，原则上以一人为宜，但医疗机构建议需二人或二人以上护理的，护理人数可确定为二人，但不宜超过二人。

这里需要说明的是，《解释》与《条例》对护理期限的规定是不同的。《解释》护理期限应计算至受害人恢复生活能力时止，最长年限可达二十年。

《条例》第五十条第（三）项规定：“住院伙食补助费，按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算”。

一般来讲，患者住院期间的伙食费支出要超出在家中生活的标准，故对其超出部分给予适当补助是必要的。这里的补助对象仅仅是住院的患者。没有住院的患者，则不存在住院伙食补助费。照顾住院患者的陪护人员也不应给予住院伙食补助费。住院伙食补助费的期限是指患者住院的天数。住院伙食补助费标准是指事故发生地的省一级国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准。

残疾生活补助费，系对患者因伤残而导致收益减少，生活质量降低而给予患者必要的救助所支出的费用。《条例》第五十条第（五）项规定，“残疾生活补助费，根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的不超过５年。”

该条规定与《解释》第二十五条的规定有所不同。按《解释》第二十五条的规定，是按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算，最长年限为２０年。而本条规定是按医疗事故发生地居民年平均生活费计算，最长年限为３０年。本条中的“定残之月”，有人理解为患者实际伤残之月，有人认为是伤残鉴定结论作出之月。笔者认为，后一种意见可取。因为患者至医疗事故发生之日至伤残鉴定结论作出之月的前一日，已计算了误工费。如从患者实际伤残之日计算，则有可能重复受偿，对实际伤残之月，审判时，往往很难判断。因而将伤残鉴定之月确定为定残之月为宜。定残之月确定后，赔偿适用的标准则按定残之月时，医疗事故发生地省级统计部门公布的城镇居民或农村居民人均年消费支出的标准予以计算。另外，按照卫生部于２００２年８月１６日发布的《医疗事故分级标准（试行）》的规定，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。患者依上述规定，主张以医疗事故等级确定其伤残等级的，则以医疗事故等级鉴定作出之日确定为定残之月。如医方对此有异议，由医方负举证责任，申请伤残鉴定，如伤残鉴定等级与医疗事故等级相对应的，则仍以医疗事故鉴定作出之日确定定残之月，如不相对应，则以伤残鉴定作出之日为定残之月。

这里的“最长赔偿３０年”，“不超过１５年”，“不超过５年”。有人认为，这是赋予法官的自由裁量权，可根据案件实际情况，综合确定。但法官行使自由裁量权时也要有一定依据。笔者认为，可参照《解释》第二十五条的规定确定，即赔偿年限可依据患者伤残等级，以规定的最长年限乘以伤残系数予以确定，较为科学、合理。当然也不能完全排除特殊情况下，法官根据案件实际情况的需要，突破上述计算标准而行使自由裁量权。

《条例》第五十条第（六）项规定：“残疾用具费，因伤残需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型的费用计算。”

残疾辅助功能器具，是因患者致残，为补偿其遭受创伤的肢体或器官功能，辅助其实现生活自理或为适当改善残疾者生活质量而购买、配置的生活自助器具。如瘫痪后购买的轮椅，截肢后购买的假肢，失明后安装的义眼，听力减弱购买的助听器等等。

该条规定应包括二个方面：一是医疗机构证明患者需要配置；二是配置的费用。该证明由患者负举证责任，缺少其中一个要件，均系举证不能，对其请求可不予支持。司法实践中，有人认为，只要患者提出残疾用具费，就按有关标准计算予以赔偿，这是欠妥的。

“普及型”是一个抽象的概念，很难准确界定。有人认为，国产的就是普及型。但全国各地生产残疾辅助器具的厂家很多，他们根据成本效益，计算确定其产品定价，因此彼此差别很大，对那种笼统地认为国产的就是普及型的观点，笔者持否定态度。认定“普及型”，应从以下几个方面考虑：１、需有医疗机构明确配置何种残疾用具相关费用的证明。２、按照普通适用器具的合理费用标准，计算应赔偿的残疾辅助器具费。这里的“普通”，是指非享受型、豪华型的残疾器具。这里的“适用”，一是指确实能起到功能补偿作用，有助于恢复生活自理，有助于提高生活质量；二是指符合稳定性和安全性要求，不具有稳定性或不符合安全性要求的，则不适用；三是指所配置的残疾用具的价位适中，既不是昂贵的，也不是廉价的。

由于医疗事故损害赔偿，实行一次性结算，故笔者认为，残疾用具费以赔偿首次配置费用为原则，对患者以后需要更换的费用，一般不予支持。这是因为配置残疾辅助用具的目的，只是为了提高患者生活质量，而前述残疾赔偿金包含有这方面的功能，如果再给予全额赔偿残疾用具费，就有重复赔偿之嫌。另外，如果该项费用赔偿标准掌握不适当，就有导致赔偿数额严重失衡的可能。如有的伤残等级重，总的赔偿费用偏低，而有的伤残等级较轻，赔偿的费用却较高，其结果就使人们完全有理由怀疑将残疾辅助器具纳入赔偿范围的合理性。考虑首次配置费用，仅是抚慰性的赔偿，给患者以安慰及心理适应过程。

《条例》第五十条第（七）项规定：“丧葬费，按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。”而《解释》第二十七对丧葬费的规定为，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以６个月总额计算。二者规定的赔偿标准不一样。笔者认为，如是医疗事故损害赔偿，则应按《条例》规定执行，执行的时间标准为患者死亡的当年，按医疗事故发生地省级民政部门规定的丧葬补助标准计算。不管其职业、身份、工作、性别、年龄等情况有何不同，也不管其生前是生活在农村或城镇，在支付丧葬费时，没有任何差异，均适用统一标准予以确定。

《条例》第五十条第（八）项规定：“被扶养人生活费，以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或居所地居民最低生活保障标准计算。对不满１６周岁的，扶养到１６周岁。对已年满１６周岁但无劳动能力的，扶养２０年；但是６０周岁以上的，不超过１５年，７０周岁以上的，不超过５年。”

该条明确规定，“以其户籍所在地或居所地居民最低生活保障标准计算。”户籍所在地、或居所地登记一般在县（市）、区公安机关，故应采用县（市）、区级居民最低生活保障标准。关于赔偿标准，以患者作出伤残鉴定之月正在适用的最低生活保障标准计算。扶养人有多人的，应当扣减其他扶养人对被扶养人所承担的份额。

关于被扶养人范围。该条规定中的“残疾者丧失劳动能力前”，司法实践中存在着不同理解。有人认为，是指患者实际丧失劳动能力前，有人认为是指作出伤残鉴定结论之前。笔者认为，应以伤残鉴定作出之日为界限。如肖某诉某妇幼保健院医疗事故人身损害赔偿一案，肖某２００３年９月住院生产时发生医疗事故，２００４年４月３０日收养一子，并在民政部门依法办理收养登记，２００４年１１月１０日作出伤残等级鉴定。法院认定肖某收养之子是在其丧失劳动能力前实际扶养人。假如，肖某是在伤残鉴定之后收养，则该养子不能列入被扶养人范围。该条规定中的“实际扶养且没有劳动能力的人”，是指患者根据法律规定负有扶养义务的人。具体有以下三种情形：一类是不满十六周岁的未成年人（《解释》中规定是不满十八周岁）；一类是虽已年满十六周岁，但属于无劳动能力人；一类是六十周岁以上的老年人。有人提出，能否确定胎儿的份额？在继承法中，有关于胎儿继承权利的规定，但由于人身损害赔偿和继承是二个不同的法律关系，我国在人身损害赔偿案件中对胎儿是否享有民事权利，无明确规定，因而在司法实践中作法不一，有的法院认为应该赔偿，有的法院认为不应赔偿。按照梁慧星教授的利益平衡的理论，对胎儿的份额应予赔偿，笔者赞同这种观点。有人提出，出嫁女是否对其已年满六十周岁的父母负有赡养义务。笔者认为，子女对其父母均具有赡养义务，这是法定义务，不因其出嫁而免除其赡养父母的义务，因而其主张被扶养人生活费的，应当予以支持。

由于患者伤残等级的不同，其丧失劳动能力的程度也是不一样的，被扶养人生活费也应依患者丧失劳动能力的程度而有所不同。司法实践中，有人提出，赔偿被扶养人生活费，也应当依据患者伤残等级系数予以确定。笔者同意这种观点。《解释》中第二十八条采纳了这种观点。由于《条例》对此未明确规定，笔者认为可参照《解释》的规定执行。

《条例》第五十条第（九）项规定：“交通费，按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。”结合《条例》第五十一条的规定，笔者认为，包括对参加医疗事故处理的患者近亲属，或医疗事故造成患者死亡，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费，上述费用均应予以赔偿，但人数不得超过二人。“凭据支付”中的“据”，是指正式票据，如汽车票、船票、火车票、出租汽车票等等，均属正式票据。“实际必需交通费用”，一般情况下，乘车的交通工具以普通公共汽车和火车座位票为主，特殊情况下，可以乘救护车、出租车、火车硬卧等，但患者必须注明乘坐的合理性。法院在审查是否为“必需”时，应审查正式票据与就医地点、时间、人数、次数是否相吻合，对不吻合的部分，应予剔除。此费用宜从严把握，不宜放宽条件。

《条例》第五十条第（十）项规定：“住宿费，按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。”该条标准可参考前述住院伙食补助费的论述，在此不再重述。但依《条例》第五十一条规定，对患者近亲属在处理医疗事故时而必需的住宿费，也属赔偿范围，但赔偿限额以不得超过二人为限。

公民的身体健康权遭受侵害并导致严重后果的，受害人除有权请求赔偿实际损失外，还可请求赔偿精神损失。《条例》第五十条第（十一）项规定：“精神损害抚慰金，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。”该条规定，比《解释》第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中的规定更为具体，计算标准更为明确。但该条规定中，对赔偿标准计算的时间不明确，笔者认为，对造成患者死亡的，按患者死亡当年的省级统计标准计算；造成患者残疾的，按照伤残鉴定结论作出之月的当年省级统计标准计算。值得注意的是，《条例》中对死亡补偿费未作规定，只是在精神损害抚慰金中，对造成患者死亡的予以精神损失赔偿。但《解释》明确规定，死亡补偿费属受害者物质损失，不属精神损失。是否应当赔偿患者死亡补偿费，笔者认为，《条例》中虽然没有规定，但为了防止因医疗事故造成患者死亡与残疾赔偿数额过于悬殊，可比照《解释》的规定予以赔偿，这符合公平原则。同样是死亡的后果，在其他人身损害赔偿案件中予以赔偿，在医疗事故人身损害赔偿案件中不予赔偿，显然有失公平。

鉴定费在《条例》中未明确规定，但此费用是患者的实际支出，属患者损失的范围，医方应当赔偿。鉴定费用的确定，以鉴定机构收取鉴定费用的收据为凭，予以认定。

责任编辑：小白鸽

[1]《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第四十二条

[2]《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》