保险医疗集中监管审核有效遏制过度医疗思维导图

健康保险自产生之日起，相对于人寿保险，就面临着更大的逆选择风险。在我国，人们对健康保险的需求非常强烈，然而健康保险的发展受到许多因素的制约，过度医疗、虚假医疗与医疗浪费大大阻碍了健康保险发展的道路。一位健康险公司负责人表示，这些因素得不到控制，健康保险将难以快速发展。湖南省益阳市成立的保险医疗集中监管审核中心或者为遏制过度医疗提供一种实践模式。

集中监审势在必行

记者：益阳市保险医疗监审中心成立之后，取得了很大的成效。成立之前，您就认为集中监审势在必行。为什么呢？

孙克武：以目前保险医疗状况分析，保险医疗资源不是靠市场配置，而是采用“回扣”等不正当手段进行恶性竞争，住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度被“利益”左右，其成本都转嫁给保险。医疗市场无序竞争、伤人案件处理公平失衡，导致保险成本不断攀升，人伤理赔成为保险理赔的重中之重。就2010年我市车险赔案分析，全年发生案件数为35481件，赔款总额为14742万元，案均赔款3841元，其中涉及人伤案件数为4931件，占案件总数的13.90%，赔款额为7415万元，占赔款总额的50.30%，案均赔款15038元，是总案均赔款的3.9倍。伤残、死亡案件赔偿以每年10%至15%的速度递增。不难看出，如何规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为，显得尤为重要。

保险医疗资源分散、管理分散，与医院难以形成平等对话权；医疗监审专业人才缺乏，对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材（即“四个不合理”）无法事前介入，进行实质性干预，面对住院医疗中的虚假、过度和浪费束手无策，对住院医疗费用只能是事后审核，实际上就是保险人和被保险人“分账”了；住院医疗费用的“预付制”，为医疗中的虚假、过度和浪费提供了条件，使医疗监管流于形式。保险医疗集中监审是改变这一现状的根本措施。

记者：您曾经说过，对“虚假”、“过度”、“浪费”的医疗监管缺失，是引发医疗纠纷的导火索。

孙克武：是的。目前医院普遍实行经济责任管理，医务人员经济待遇与医疗收入直接挂钩，加之高价药品、高值耗材 “回扣”高，促进了过度医疗和医疗浪费。随着职工医保、居民医保和新型农村合作医疗监管的逐步加强，“虚假”、“过度”和“浪费”集中到了保险医疗。只要是保险伤病人，《药品目录》外用药和进口内置耗材就毫无约束地使用，保险消费者无可奈何。保险医疗集中监审能及时协调处理各方矛盾，有利于维护医疗消费者权益。

人伤案件从事故发生、现场查勘、跟踪调查、责任划分、住院医疗、伤残鉴定到保险理赔，是一个复杂的系统工程，具有时间跨度长、需要费用大、涉及部门多、处理难度大、赔偿标准不一、办案水平不一等特点。为整合行业保险医疗资源，集中监管人才优势，有效提高人伤案件的专业处理水平，有效遏制医疗中的虚假、过度和浪费，需要有一个权威机构来规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为。

保险医疗监审中心就是在这种背景下组建的。

以病种费用管理为重点

记者：中心成立之后，是如何运作的？

孙克武：医疗费用实行“后付制”，这样可以为有效医疗监审提供保障。中心通过与定点医院协商，保险住院医疗费用由原来先向医院预交后治疗，改为先治疗后对住院病历资料和费用清单逐一审核，扣除“虚假”、“过度”、“浪费”后，由市监审中心统一与医院结算，并在结算款中提留5%的预留金，年终经考核后按《协议》支付，为有效监管提供保障。同时，与交警部门协商，监审中心派收费员驻交警大队，改过去由交警向医院预交、担保医疗费用为交警向监审中心预交、担保医疗费用，为实行“后付制”提供保障。

记者：中心成立后，医疗监管以病种费用管理为重点。您能具体介绍一下吗？

孙克武：首先是严格实行病种费用标准。根据保险条款规定，参照我市城镇职工基本医疗保险有关病种费用标准，入院时明确费用标准并通知主治医师，如遇并发症或特殊情况，向中心驻医院监管员报告，中心驻院监管员、中心监管科长会同科主任、经治医师一起查看病人，审查治疗方案，确定应当追加的费用金额。目前保险住院病人全部实行病种费用管理，促使临床医师有计划的诊疗，有效遏制“虚假”、“过度”和“浪费”。

其次，严格实行我市城镇职工基本医疗“药品目录”、“诊疗项目范围”、“服务设施费用标准”和“高值耗材标准”。 驻院监管员通过查房，及时发现、纠正“目录”、“范围”、“标准”外的用药、用材和治疗。这样既遏制了过度医疗和医疗浪费，又减轻了事故责任人即被保险人的经济负担。经9个月的监管统计，事故责任人的自付比率同比降低了12.72%。

此外，驻院监管员通过每天查房、查阅病历，及时发现滥用高档抗菌素、重复用药、滥用CT、核磁共振检查等问题，并及时干预、纠正。