2022年最新医疗事故鉴定委托书范本思维导图

医疗事故技术鉴定委托书

编号：_________________________________

医疗机构名称：_________________________

法定代表人：___________________________

医疗机构地址：_________________________

邮政编码：_____________________________

机构代码：_____________________________

鉴定申请：

与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

年龄：_________________________通讯地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

委托鉴定事由（简要诊治经过，请求鉴定理由）：___________________________________________________________

医疗机构：_________________________（公章）

代理人签名：_______________________

日期：________年________月________日

（注明：此表由医疗机构填写）

医疗事故鉴定委托书：

编号：

医疗机构名称：

法定代表人：

医疗机构地址：

邮政编码：

机构代码：

鉴定申请：

代理人名称：

与医疗机构关系：

职业：

职务：

性别：

身份证号码：

联系电话：

年龄：

通讯地址：

患者姓名：

病案号：

就诊科室：

委托鉴定事由：

代理人签名：