充分发挥医学鉴定在医疗纠纷处置中的作用思维导图

明确医疗损害鉴定由医学会组织鉴定

随着《中华人民共和国侵权责任法》的实施，将来医疗纠纷更多的是医疗损害责任之争，而不是医疗事故之争。在医疗损害鉴定的问题上，侵权责任法没有作出明确规定。针对目前存在的社会司法鉴定和医学会组织的医疗事故技术鉴定二元鉴定，江苏省进行大胆改革和创新，结合实际，省高级人民法院与省卫生厅联合出台了医疗损害鉴定的有关规定，明确了医疗损害鉴定由医学会组织鉴定。经过近一年的实践，运行平稳，取得了一定的成效。

充分确立专业鉴定在诉讼中的权威地位

侵权责任法第七章的医疗损害侵权责任，虽然不同于医疗事故处理条例的医疗事故责任，但二者对是否存在过错或者过失的判断标准没有改变，这种判断仍然在很大程度上要依赖于专业判断。诊疗规范在医疗活动中所起的作用无异于法律。它不仅是患者安全和医疗执业安全的保证，也是专业鉴定中的一把量尺，诊疗规范的适用及违反只能由专业人士及相当的医务人员来评价。法院审理的医疗纠纷，涉及诊疗规范适用的，应当根据医学会的专业鉴定进行判决；涉及伦理问题等其他非医学专业问题的，由法院直接作出判决。

当然，医学会的专业鉴定不应满足于以往的“定性”判断，而应当根据医疗争议处理和审判的需要，进行包括鉴定内容、鉴定程序在内的较大调整。仅给一个是否构成医疗事故结论是不够的，鉴定需要进行针对性的调查和分析，对于医疗行为违反或符合医疗规范的条款要作出具体说明。医学会出具的每份鉴定文书，都应当就医疗行为是否符合规范常规等问题充分论证说理，根据个案的鉴定要点，对照诊疗规范作出详细、明确的解释，并罗列引用适用诊疗规范常规的内容。

江苏省在开展医疗损害鉴定中积极引用了司法鉴定程序通则的规定，如鉴定专家实行鉴定书上签名，不再使用首次鉴定与再次鉴定的概念，可以异地鉴定，补充鉴定，专家出庭作证，医疗过错行为引用了原因力大小的概念，审理案件的法官可列席鉴定会制度等。

将医疗纠纷的调解贯穿于鉴定过程之中

医学会除了通过组织医疗事故技术鉴定为卫生行政部门处理医疗事故争议，为人民法院审理医疗纠纷案件发挥技术支撑作用外，还在鉴定的过程中充分发挥调解职能，将医疗纠纷的调解贯穿于鉴定的全过程。多年来，我们将调解贯穿于医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定的过程中，促使当事人达成调解协议，每年都有一些成功调解的案例。如某婴儿进行计划免疫接种，一年后发现漏斗胸。市级鉴定结论为不构成医疗事故。因医方在接种前未按要求进行相关体格检查，并在纠纷发生后提出调解意愿，我们主动介入调解，多次组织医患双方沟通，最终以3万元人民币补偿达成调解协议。

进一步改革医学鉴定

确立医学会开展医疗损害鉴定的地位。侵权责任法关于医疗损害的鉴定未作出规定，医疗事故的鉴定和医疗损害的鉴定本质上没有区别，都是围绕有无过错，是否有损害后果，过错与损害后果之间是否存在因果关系的判断。虽然医学会在组织开展医疗事故技术鉴定的工作中还有一些不完善的方面，但只要认真总结医疗事故技术鉴定成功的经验，在程序和形式等方面借鉴司法鉴定相关规定，进行必要的改良，使鉴定更贴近于司法审判的需要，完全能够承担侵权责任法实施后的医疗损害鉴定工作。

为充分发挥鉴定的作用，今后，应当转变鉴定目标。医疗损害鉴定不要求有是否构成医疗事故的结论，但必须针对争议要点以及委托鉴定事项，分析说明清楚，要“有一说一，有二说二”，医疗行为存在过错的必须说清楚，没有过错的也要说清楚，并且要有明确的出处。

要增加鉴定的透明度。医疗事故技术鉴定在鉴定程序上，设置了体现公平、公正的一系列措施，但在鉴定内容的公平、公正方面缺少应有的制约措施，由鉴定专家组采取相对封闭式的操作模式，常出现鉴定结果“因专家组而异”的情形，影响医学会鉴定的公信力。医学会组织医疗损害鉴定在强化自身制约、监督和不断总结同类案件的“鉴定路径”的同时，还必须敞开大门，让社会各方面广泛参与医疗损害鉴定工作，实行案件审理法官、医疗专家代表、律师、人大代表、政协委员可以旁听鉴定会制度，鉴定专家要在鉴定书上签名，并针对当事人的质疑走向法庭接受质询。

要转变鉴定模式。医疗事故技术鉴定工作中，医学会鉴定办案人员对鉴定程序负责，而对鉴定内容则完全交由鉴定专家负责。由于鉴定专家临时抽签产生，这些专家不是职业从事鉴定工作，对要把握的鉴定原则、判断标准不能充分掌握，实践中存在“提出问题多、合议讨论多、指出问题少、书面分析少”的现象，尤其是鉴定分析意见写得简单，不能满足人民法院审理医疗纠纷案件的需要。所以，医学会鉴定办案人员不仅要对相关程序负责，也要围绕委托鉴定的争议要点，积极帮助鉴定专家提前准备有针对性的相关法律法规、医疗常规规范条款，整理鉴定专家的分析意见，制作完善的鉴定书，做到受理准备充分，鉴定程序简化，分析表述详细，建立鉴定专家对医学会负责，医学会对当事人和委托单位负责的鉴定机制。

（作者单位:江苏省医学会）