医疗事故鉴定会的患方陈述及鉴定结果思维导图

各位专家：2003年10月30日9点左右，患者去被告方就诊，就诊时患者病情并不严重。于经治医师业务素质低下，严重违背治疗常规，对不稳定性心绞痛病人错误应用加重心肌缺血的药物，致使病情加重，诱发严重心律失常。在抢救过程中又严重延误治疗，致使患者最终在入院8小时后死亡。

一、患者就诊时病情并不严重。各种事实证明，患者当日就诊时情况并不严重。首先，病历中病史采集有严重失实和疏漏。根据家属了解的情况及既往病历资料，患者为一典型的劳力型心绞痛，病史半年，从未出现过自发性心绞痛发作，患者平日一般在登三层楼后出现胸骨后灼热感及闷压感，休息１－２分钟缓解。患者近一周来活动耐力下降，登楼２层便可出现前述症状，为一“恶化劳力型心绞痛”。病历所描述“无明显原因反复发作胸闷胸痛”是自发性心绞痛症状,与事实明显不符。第二，病人就诊当日就诊只为取药，去医院前并无症状发作。就诊过程中登４层楼后做心电图显示急性心肌缺血（此活动量已明显超过病人平日活动耐量），随即被收入院治疗（病人就诊诊室与其住院病房在同一层楼，同一病区）。入院诊断为“冠心病，不稳定性心绞痛”。第三，从病历的其他描述看，也显示病情并不严重。门诊病历描述当时患者“神志清、精神可，呼吸均匀，语言清晰”，入院护理记录显示患者情况为“步入病房，神志清、精神可”。患者既往无慢性呼吸系统疾病，就诊时也未出现肺水肿的相关症状及体征，入院病例中口唇紫绀的记录与其他描述明显不符。

二、经治医师使用药物错误致使患者病情加重。经治医师错误使用药物双嘧达莫（潘生丁）注射液致使患者病情加重，出现严重心律失常。患者入院后9:30开始静滴第单硝酸异山梨酯,到14点左右滴完，期间患者感觉良好。第二瓶液体为双嘧达莫注射液*。此药静滴时间约为两小时，滴至15:50左右（此时本药基本滴完，正值输注过程中血药浓度高峰。因静脉连续给药，血药浓度逐渐上升，此药ｔ１／２为２－３ｈ，此时尚未达平台。），患者觉心慌难受，并进行性加重，叫护士到场后换用第三瓶液体，约十余分钟后医生到场，进行心电图检查，经治医师判断心电图有误，病程记录为室上速，但其实病历中心电图显示为快速房颤。卫生部第五版《内科学》教材明确指出“静脉注射双嘧达莫可引起“冠脉窃血”现象，使心肌缺血加重”①。部颁《基础与临床药理学》教材和《中华人民共和国药典－临床用药须知》中有明确说明:双嘧达莫注射液临床仅用于双嘧达莫试验②③。双嘧达莫试验为一经典的冠心病药物激发试验，即用双嘧达莫静脉应用或大剂量口服以诱发心肌缺血来诊断冠心病，诱发缺血反应后迅速静注茶碱以逆转双嘧达莫诱发缺血的效应。不稳定型心绞痛为此试验首要禁忌症④。双嘧达莫还可以引起低血压或使原有的低血压加重。患者入院时明确诊断为不稳定性心绞痛，心电图有明显的缺血表现，经治医师严重违背治疗常规给患者静滴双嘧达莫致使缺血加重诱发心律失常。出现病情加重后，经治医师也一直未采取措施逆转双嘧达莫效应，这也是病人发生心律失常时合并严重低血压的因素之一。

三、经治医师在抢救过程中严重延误治疗，导致患者最终死亡。当患者出现心律失常后病情进行性恶化，经治医师一直未采取有效措施正确处理是导致患者死亡的直接原因。此时治疗原则为紧急纠正心律失常以打断“心律失常－心肌缺血加重－心律失常”这一恶性循环。我国部颁《内科学》教材及中华医学会“抗心律失常药物治疗建议”均明确指出：任何引起血压降低的（急性）房颤应立即进行电复律①⑤。该院拥有完善的抢救设备（包括电复律设备），在患者病情进行性恶化的情况下，经治医师不但一直没有进行电复律，连在没有复律条件时应采取的紧急药物复律也一直没有采取，甚至连有效控制心室律的措施也未采取，仅在患者心律失常发生一个多小时后，生命垂危时，分别于17:15,17:40静注西地兰0.1mg，其无知程度令人难以置信。每一个执业医师都应该也必须知道，一旦发生室颤应紧急电除颤①。病人病情继续恶化，于17:50左右呼吸停止,17:51记录心电图为心室颤动，经治医师竟连室颤也不能识别(病程记录为心率逐渐减慢)，竟一直未采取电击复律，仅在17:53不知为何静注利多卡因50mg，丧失了挽救患者生命的最后机会，17:56所记录心电图已为心电静止。患者最终去世。