“医院去利益化”可否修复医患关系思维导图

近期接二连三的医患纠纷令人深思：医患间的信任缺失究竟会让双方额外付出多少成本？

医患本应并肩战病魔，可是，在长期“以药养医”的利益模式下，医患站到了对立的两端，双方为自保不得不付出大量额外的成本，有时可能陷入两败俱伤的局面。

几天前，广东省卫生厅副厅长廖新波在自己的博客上写道：“患者一开始就想到医生要敛财，医生一开始就想到患者要闹事，这样的‘病’如何治呢？”

患者：身处弱势不得不防

现在去看病，不少患者除了支付诊疗费，还要追加其它“成本”。

广东父亲用录音笔记录诊疗过程的案例中，被确诊手足口病的孩子一入院就被要求住进ICU，父亲担心医院有过度治疗之嫌，所以又是全程录音，又是找北京专家咨询。

在现实中，用录音笔、摄像机记录诊疗过程，或是再三验证医院诊断的非此一例。

一位4岁孩子的父亲告诉，带孩子看病，如果被告知需要输液，他会带孩子再去另外两家医院，如果三家医院给出一致的结论，他才会给孩子输液。

抗生素滥用、天价药方等新闻削减了患者对医生的信任。仅为孩子看一趟病，这位工作忙碌的父亲所付出的时间成本就难以估算。他说，身边很多朋友在医生给出诊疗方案后，都会去上网搜一搜，看看有没有被过度治疗。

北京中医药大学卫生法学教授卓小勤在接受采访时表示，医患之间在专业知识占有方面存在巨大的差异。医疗关系尽管强调双方权利平等，但病人往往因缺乏专业知识没有决定的能力。紧急情况发生时，患者一般只能听医生的。

卓小勤还是一名熟悉医疗纠纷诉讼的律师。在他看来，病人不只在看病环节被动，一旦发生医疗纠纷，维权时也很难占据主动地位。

卓小勤以他正在代理的“缝肛门”反诉案为例解释说，一年半前，“产妇被缝肛门”纠纷发生后，助产士表示缝肛门是为产妇结扎痔疮，并状告产妇丈夫侵犯其名誉权。一审法院判决产妇丈夫需道歉并赔偿。现在卓小勤为产妇代理，状告医院和助产士对其造成人身损害。可是，患者打起官司却不容易。法院通知双方提交证据，通知发出时间为7月27日，但产妇10月10日才收到通知，要求10月16日前准备好。可医院方已于9月1日提交了证据。

“有的医院在病历方面多有瑕疵，但进入法律程序后，对病历鉴定非常艰难。”卓小勤说，他代理的另一个案子拖了近十年，法院要求患者承担举证责任，其指定的病历鉴定机构要价48万元才能出具鉴定。

在他看来，当医院、行政和司法途径难以解决病患问题时，通过媒体爆料、“医闹”或铤而走险的情况就有可能发生。

不过，付出代价的最终还是患者。“八毛门”事件通过媒体广为人知后，有三例患儿去同一家医院看病，听说要手术，家长恐慌并拒绝，导致患儿病情恶化。

医生：权衡利弊保守行事

深圳儿童医院的医务科长马晓鹏看到道歉信的瞬间，流泪了。

“陈刚是个年轻的父亲，爱子心切，性格有点倔。他作为一个父亲，一个男人，如此公开道歉表示内疚，勇气可嘉。”深圳儿童医院办公室副主任钟伟梅说，过去两个月间，“八毛门”让院方经历了一个无比痛苦的过程，现在双方达成谅解。院方也开始了对自身的反思。

今天下午，该院就此事开会，医院院长让全院职工从此事件中反思自身不足。“比如，在和患者沟通时，有的年轻医生和资深医生确实有很大区别，有时会极大地影响患者满意度。”钟伟梅说，现在医院也在不断加强沟通技巧培训，以每天中午一小时午餐沙龙的方式，交流诊治经验。

哈尔滨儿童医院心胸外科医生李清晨告诉记者，像这样与患者交流的技巧，在诊病过程中有重要作用，有时即使回天乏术，如果病患及家属能感到医生全心全意为病人着想，情绪一般不会过激，但这些技巧，在学校里是学不到的。

当病人怀揣录音笔、带着摄像机就诊时，大多数医生的感觉是愤怒。李清晨说，他尚未遇到这种情况，一旦遇到，会建议病人退号。对一些患者以事先查好的专家意见、网上指南询问医生，李清晨会“欢迎并且一一解释”，“如果医生医术高明，但是嘴笨，又遇上个口齿伶俐的病人，难免会被气得脸红脖子粗。”

医生的本职工作是为患者提供科学和技术服务，可在现实中，医生不仅要学习沟通技巧，还必须掌握“弹性”。

李清晨表示，绝大多数病人到医院看病，不会产生问题，“100个人来看病，99个人是因信任而来，满意而归。但可能有1例会出问题，医生为防止这百分之一的事件发生时证据不足，会注意自保，对100个人均采取防范性措施。”

而且，医生之间也要权衡利弊风险，保守行事，防止“合理而不合规”的现象发生。

今年8月，一名患者脸部划伤去北京一家三甲医院急诊。急诊室医生查看伤口后表示，划伤较深容易留疤，“缝上没问题，但缝好的话，需要找整形外科。”

整形外科位于这家医院的另一栋楼，患者和家属赶去后，整形外科大夫表示可以手术，但需要急诊科书面签字，并电话沟通。此后家属和满脸是血的伤者在这家医院的两个大楼里来回奔波，为沟通双方电话号码、书面签字奔走了三趟，一个半小时后才开始这场只需二十分钟的手术。

李清晨再打比方说，如有患者面部多处受轻伤着急来诊，按医院规定，应由眼科大夫缝合眼部几针，再由耳鼻喉科大夫缝合耳鼻喉的几针，最后由口腔科大夫缝合口内几针。在正常的中国大医院里，病人若将这三科大夫聚齐，最快需要一小时。如果由一名口腔科大夫“顺手”缝合所有伤口，只要10分钟——这种情况发生纠纷后，患者告医院，准赢。

医患为何博弈

医患关系陷入困境：越是用力，结果越是拧巴。是什么让医患双方站在了对立的两端？

“‘八毛门’刚刚虚掩，‘录音门’渐渐再次冲开虚掩的‘八毛门’。为什么医患之间要战呢？谁是谁的敌人呢？希望大家共同关注，一起讨论。在医学问题上，并没有谁赢，也不知道谁输！”广东省卫生厅副厅长廖新波公开表示。

北京大学经济与管理研究院执行院长刘国恩教授告诉，从根本上来说，医患矛盾是因为目前的医疗服务机制导致的。

刘国恩表示，提供医疗服务的医生群体，应是为社会提供医疗服务的“社会人”，他们的服务价格应由市场供需决定。然而，现在医生是事业单位人员，从政府那儿拿少量的固定工资，其余按项目，如开检查、开药的数量来收费。这导致双方的利益永远是冲突的——患者看病越贵，医生拿钱越多。

在刘国恩看来，每个人都是“经济人”，当价格机制使得双方利益冲突时，为各自考虑是本能动机。想从根本上解决这一问题，靠倡导医生加强道德修养，加强素质文明建设，是不符合常识的。“你可能改变一个医生，但改变不了医生群体生存的根本机制。”

他建议，应按人头或病种，通过保险公司计算出平均价，将患者群体打包交由医院负责。在这种利益制度设计下，医院的收入是固定的，和患者的医药费并不挂钩，医院这才能站在患者和自己共同的利益上诊治，甚至会主动提前提醒患者保养身体，以免病重。

在一些地区，这样的试点已经开始。不过，困扰大部分地区的医患死结短期内还难以打开。

中国协和医科大学出版社社长袁钟对表示，医生、教师、科学家，是社会的三个道德底线行业。作为医生本应救死扶伤，但现在一些人对他们的信任正在崩溃。为了防止由此带来的整个社会道德滑坡，新利益机制的再造刻不容缓。

北京11月1日电