美国医生怎样告诉病人坏消息思维导图

作为一名医生，是随时要接受辱骂和殴打的。如果某一天，患者和医生成了对立方，结果不知会是什么模样。

□韩健

最近北京的一个病人伤害医生的恶性事件让我想起三年前我写过的一篇文章，《医生“无能”，病人“无知”》。文章试图解释医患关系紧张的原因，认为医患关系紧张是因为病人并不了解医生的难处，不知道受时代的影响、受技术的局限，医生很多时候是无能为力的。

去年一年，我在美国的亲人中有三个被诊断患有肿瘤，我也亲历了大部分医生的诊疗过程，让我对美国肿瘤科的医生有了更多的了解。

美国的医生一般都是很坦率地直接把坏消息讲给病人本人。这一点，至少我在国内当医生的时候不是如此。

美国肿瘤科医生一般都受过专门训练，把和癌症病人的沟通当做一门学问。目的是让病人清楚地了解自己的病情、诊断、预后、治疗的可能手段，各种治疗手段的优缺点，药物的副作用等。每次和医生的问诊至少有半小时。医生所传递的一个最重要的信息就是：你虽然得了不治之症，但你不是孤单的，我们有很多诊疗的经验，也有很多病人和你一样得了这个病（不是你的错），有些病人治疗结果很好。我们会在这里尽全力帮助你达到最好的治疗效果，无论什么时间你有任何问题，你都可以问我们。

不管病人的受教育程度如何、理解程度如何，医生都试图用最简单的语言，尽量不用术语把病情解释清楚，不让病人有被赶走的感觉。结果是赢得病人的信任。

要知道，癌症病人迟早会知道自己的病情的，越晚告诉病人越被动。病人和病人不同，有些病人很乐观，也有些比较悲观。可是有家人支持，病人一般都很理智，理解，能够坦然对待。如果你是病人，你愿意医生和家人隐瞒病情吗？

国内的医学院没有教与肿瘤患者如何沟通的课程，所以如何跟病人讲“坏消息”也没有当成一个重要的问题去研究。

所以中国的肿瘤病人常常是不了解自己情况，不清楚医生的治疗，不知道预后，也不清楚治疗的后遗症。于是，期待值可能过高，或者是走另一个极端，不必要地悲观，放弃治疗和搏斗。更坏的后果就是把恶化的病情归罪于医生，把自己的病变成了医生的过错。

“无知”的病人，打了“无能”的医生，很可能就是因为医生太“忙”，没有把道理讲透。如果道理讲透了，无知的病人就可能变成理智的病人，无能的医生也就成了理解的医生了。

《医生“无能”，病人“无知”》摘登

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我们每一个人不仅要学会保护自己作为消费者的权利，更重要的是，还要知道医学的发展程度，知道医生的能力有限。过高要求医生和盲目相信药物的神力都是错误的，而且，这些错误常常十分危险、昂贵和致命。

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一个最常见的错误概念是：“所有的病都有相应的药可以治好”。但作为医学从业者，我必须实话实说，那只是一个梦想。

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对医生或者说现代医学期待过高，是包括中国在内许多国家都有的社会通“病”。现代商业社会让人们错误地以为，日常生活中的客户与厂家的合同关系也同样适用于病人与医生，因此，其中的逻辑似乎是这样的：如果我生了病，我付钱后就成了客户，而医院提供的治疗就如同厂家提供的合同服务，治疗一旦失败，就是医生或医院的责任。

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在没有明确病因的前提下进行治疗，每个病人在医生眼中只意味着一个百分比，或者说，一个成功的几率。

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但这并不是医生的错，因为现在的医疗技术还没有达到能充分满足病人需求的程度，而这一点不是所有病人都知道并能够理解的。

病人最常犯的错误就是“求药”而不“问诊”，相关表现通常是：到医院看病的目的是“拿药”，而不是想得到明确的诊断。治疗起来再贵的药也舍得花钱，而遇到稍微贵一点的诊断就开始抱怨。

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我的忠告是：首先，把所有的药都视为“毒药”，不到万不得已就别去担风险。作为病人，我们要清醒认识到医学科学的局限性，不要轻信政治家的许愿（美国大选期间所有政治家都保证提供全民医疗）和商家的广告。

“预防医学”和“个体化医学”可以称得上医学的最高境界了。对此，中医很早之前就有了恰当的表述，并进行了很好的尝试。比如，《黄帝内径》中“上医医未病之病；中医医欲病之病；下医医已病之病”，可谓是对预防医学最经典的描述。可是，“医未病之病”难上加难，原因很简单：如果你防止了疾病发生，从病人的角度看，就和没有发生一样。你怎样科学地证明你的“医术”是产生作用了呢？这个“医未病之病”的概念在中医中根深蒂固，以至于有不少不法商人乘机卖各种“保健品”。

其实，科学地讲，若要“医未病之病”最重要的是能够“诊断正常”，这样，人体只要稍微偏离正常就能加以纠正。若要“医欲病之病”就需要能够“诊断风险”，在患病危险成为现实以前就能阻断疾病进程。而若要“医已病之病”则需要医生能“诊断病因”，这样才能有针对性地进行治疗。

可是，我们面对的现实是：连最起码的病因诊断都还没有做好。也就是说，我们还处于“下下医”或“次下医”的水平。

“个体化医疗”就是中医讲的“辨证施治”（注意：不是“辨症施治 ”），即根据病因进行治疗，而不是根据症状表现进行治疗。而个体化医疗的特点是能够去除“赌”的因素，因为诊断是个体化的（知道确切的病因），治疗也是根据个体化的诊断进行。医生开药时凭的不是一个“成功几率”，而是有将近100%的把握。

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诊断不仅仅是根据临床症状把病人分成大类，而且要把一大类（一个通常概念的“病”）病人细分到个体，搞清楚每个病人的发病情况。此外，不仅是感染性疾病要细分，其他疾病也是一样，如肺癌或肝癌，这些按照解剖部位分类的肿瘤在分子发病机制上可能是许多种不同的“病”，而只有认识到不同的人所患的疾病不同，才有选择最佳治疗手段的可能。