尸检的记录内容思维导图

(1)临床资料：包括简要临床病史、体征、治疗经过、死亡情况，临床实验室检验、影像学诊断及其他仪器检查结果，曾经有过的病理诊断及病理号，临床诊断等。这些内容直接填写在尸俭申请书上即可。

(2)肉眼检查所见：可按剖检顺序记录，体表、头颈部、胸腔壁、腹腔、胸腔、心包、纵隔、心脏和大血管、肺和气管支气管等各系统器官。

(3)显微镜检查所见：可按肉眼检查顺序排列各器官，记录组织学和细胞学的所见。如另有微生物学检验、毒物分析等结果．记在显微镜检查之后。

(4)病理诊断：应包括：1）主要疾病，即与死亡直接有关的原发疾病；2）继发疾病，即与主要疾病有密切内在联系的疾病；继发疾病也可能是死因，例如心肌梗死继发于冠状动脉粥样硬化．与死亡直接有关；3）伴发疾病，在病因和发病机制上与主要疾病无联系的疾病，如死于肺癌者同时有动脉粥样硬化。诊断时按先主后次排列各疾病。病理诊断要用规范的 疾病或病变名称，简明扼要；不能用形态描述(例如肺实变、虎斑心等)作为病理诊断。病理诊断又必须按尸检者所能查到的病变为基础，某些疾病或病理过程以功能性异常为主而在肉眼和显微镜下无特征性病变可见的，不能列入病理诊断，只能在讨论中结合临床表现作分析推论，例如休克、癫痫、过敏、动脉痉挛等。

(5)小结和讨论：其内容包括：1）总结尸检主要所见，亦即病理诊断的主要依据；2）死因结论．如死因不能完全确定的，可作分析和推论；3）临床现象、疑问或临床与病理诊断不符之处的解释、解答或讨论。