医生如何做轻伤病历思维导图

人身伤害程度鉴定与病历是无关的，人身伤害程序鉴定是对人身组织、器官的功能进行认定。而病历是患者治疗疾病时，对医生治疗过程进行的记录。?

病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。要按照《病历书写基本规范(试行)》的要求来书写病历，按照《医疗机构病历管理规定》来保管病历。病历作为证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征.在审结的案件中，58.6%的病历档案存在瑕疵，主要表现在：

病历是处理医疗纠纷的法定证据，属于书证，它不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也体现了医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。为此，医疗单位应加强对病历的规范管理，提高医疗服务质量。

一要实现科学管理、做到有章可循。《医疗事故处理办》、《病历书写基本规范》《侵权责任法》等法规规章，是处理医疗纠纷的依据，也是医疗单位建章立制的依据。要认真落实岗位责任制和医疗过错追究制，实现科学管理。卫生部颁行的《处方管理办法》规定，医师对患者一般情况、临床诊断应填写完整，并与病历记载一致。这对医疗单位病历的管理提出了新的要求。

二要落实服务公示，保障患者知情权。保障患者的知情权是预防和化解医患纠纷的有效途径，只有在病历档案中充分证明了医疗单位落实了患者的知情同意权，才能预防和减少医疗纠纷，妥善化解医疗纠纷。

三要按时提供证据、积极应对纠纷。对已发生的医疗纠纷，医疗单位要在法定举证期限内举证，完整提供涉案病历档案资料，积极应对已产生的医疗纠纷，依法维护医疗单位的合法权益。

[1]《中华人民共和国侵权责任法》

[2]《处方管理办法》

[3]《关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知》