病历书写规范最新版思维导图

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影响，切片的资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

第四条住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。

第七条并理应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

病历书写应遵循以下基本要求：

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

医院应该对其病历书写存在严重缺陷，影响进行医疗事故鉴定负有责任。有些医务人员对规范书写病历并不十分重视，有的甚至认为其不会与患者损害结果构成因果关系。这是一种认识误区。上述案例表明，病历书写不规范，即使医疗行为没有过错，医方也须承担责任。所以，规范书写病历是对医患双方都负责的表现。