医疗病历管理规定思维导图

第一条 为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条 医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。

第九条 医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

第十条 在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人;

(三)保险机构。

(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

卫生部首次对医院的病历管理做了明确规定:病历属于个人隐私、应由专人看管、患者可以申请复印、保存时间为15年。

《规定》中明确要求医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。另外,患者及其近亲属、代理人都有权申请复印病历资料。发生医疗事故争议时,院方应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历,由院方保管,病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定,医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历,二者应当标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。

[1]《医疗机构管理条例》

[2]《关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知》

[3]《医疗事故处理条例》 第二条

[4]《医疗事故处理条例》 第三条

[5]《医疗事故处理条例》 第四条

[6]《医疗事故处理条例》 第五条

[7]《医疗事故处理条例》 第六条

[8]《医疗事故处理条例》 第七条

[9]《医疗事故处理条例》 第八条

[10]《医疗事故处理条例》 第九条

[11]《医疗事故处理条例》

[12]《医疗事故处理条例》

[13]《医疗事故处理条例》

[14]《医疗事故处理条例》

[15]《医疗事故处理条例》

[16]《医疗事故处理条例》

[17]《医疗事故处理条例》

[18]《医疗事故处理条例》

[19]《医疗事故处理条例》

[20]《医疗事故处理条例》

[21]《医疗事故处理条例》 第二十条

[22]《医疗事故处理条例》 第二十一条

[23]《医疗事故处理条例》 第二十二条

[24]《医疗事故处理条例》 第二十三条