一个医生对“篡改病历”的辩护思维导图

“相当多医疗纠纷案件的病历涉嫌篡改;在医疗事故处理过程中，照顾医院和专家的面子成为一种行业的潜规则……”广东省卫生厅副厅长廖新波在解读即将施行的《中华人民共和国侵权责任法》时，爆出这样的猛料。(《新快报》4月2日)真有那么多病历涉嫌“篡改”吗?笔者以为有澄清的必要。

病历是医疗过程的客观记录，篡改的情况肯定存在，但有多少是恶意“篡改”，也非常值得探讨。作为一个医生，想谈点我的看法。

首先，在规定与现实之间存在某种程度的脱节。按照规定，入院病历应该在病人入院24小时之内完成，但是实际操作中延迟的现象并不罕见。一份病历的书写，当然不是问题，不过如果某个值班医生一晚上接收3个住院病人，其中一个病人需要急诊手术的时候，问题就来了——他会将入院病历最重要的主诉和现病史写完后开具医嘱，然后忙着书写手术同意书，接着上手术。第二天，有例行的查房，开医嘱，还要上已经排好的择期手术，于是乎，病例的完整书写常常到了第三天，超出了24小时的规定。同样的还有抢救记录，医生半夜起来抢救病人，抢救成功之后可能倒头便睡了，记录可能第二天才补录。如果不幸有患者在此期间出现了危险甚至死亡，医生只能赶忙补记病历，很容易被指责为“篡改”病历。

其次，事关上级医生对下级医生的病历修改。在教学医院，很多原始病历是由实习生、研究生书写的，在上级医生签字后生效。上级医生发现记录不够准确时常会做出删改，错漏之处较多需要重写。重写病历，可以说是每一个医学实习生都逃不过的经历。由于种种原因，上级医生很少在书写完毕后即时批阅，这就导致病历完成时间的延迟，也就为“篡改”纠纷埋下了隐患。

第三，法院的判罚依据让医院对修饰病历心存冲动。本来，在医疗纠纷中，医疗行为只有与患者的伤害结果之间存在因果关系时，医院才应该负相应的责任。但现实中，法院常常以医疗过程存在某些瑕疵(譬如病历记录不完整)为由，判医院承担一定的责任。于是一些医院在纠纷发生之后便对病历格外“关照”，追求无懈可击，不料弄巧成拙。