记者观察:病历不得"病"医疗行为才能更"健康"思维导图

作为对医疗活动过程的记录，一份客观准确、完整规范的病历既有利于患者了解自己的病情和治疗过程，也能为医患纠纷提供可靠证据，从而维护医患双方的合法权益。

然而，任意修改病历，缺少查房记录、交接班记录及死亡抢救记录，病历记录不客观，病历中未体现必要的告知、说明等现象时有发生。此外，整行不间断的连笔，波浪般的签名，既不像汉字、又不像外文的奇怪符号构成的“天书”病历，也让患者看得一头雾水。

事实证明，带“病”的病历往往成为医患纠纷中的争论焦点。有媒体报道称，上海黄浦法院去年７月发布的医疗纠纷诉讼情况年度报告显示，该法院２００８年审结的３０余件医疗损害赔偿纠纷中，患者提出病历书写不规范、有删除和伪造痕迹的６件，医学会鉴定结论确认医方病历书写不规范及有其他不当行为的共５件。

带“病”的病历往往还成为伤及医患双方的“双刃剑”。一方面，医方随意删改、伪造病历，严重损害患者利益的同时，更引发社会对医院的信任危机；另一方面，现有病史记录不详、出院医嘱记录不详、知情同意书使用不规范等严重缺陷，致使鉴定部门无法确认医疗行为是否构成医疗事故，医院也无法证明自己的医疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系。

结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，《病历书写基本规范》就医患双方易发生争执的环节进行明确规范。

新规范规定了病历出现错字时具体的修改办法，并指出实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。对于手术同意书、麻醉同意书等医学文书，新规范规定患者不仅要签名，还要签署意见。在原有试行规范的基础上，新规范还对发病情况、伴随症状等病历中应当体现但在日常操作中容易模糊的内容，作出了详细设定。

作为临床医疗工作十分重要的一环，病历书写是检查和治疗工作的全面记录和总结，也是医护人员医疗行为是否规范的证明。医护人员必须以高度负责的精神和实事求是的态度书写病历。只有当医护人员严肃认真地对待病历书写，他们才能以严肃认真的态度对待自己的病人。