篡改病历定性之争思维导图

医院篡改病历较常见

赵明钢在“民航中南地区应急医疗培训班”上提到了这样一起医疗纠纷案件：

患儿暴毙后，医院终于发现了药物过敏的问题，撕毁了原始病历，组织医护人员重新抄一份。撕毁的病历被随手扔进了医院的垃圾箱，却被另一起医疗纠纷的事主雇用的专门蹲点在该院找茬的“私家侦探”发现，几百片病历碎片被一一拼接起来，医院篡改病历的举动就这样被发现。

像这样的例子还可举出一些。客观地讲，篡改病历现在已成了个别医院应对医疗纠纷的“常见办法”。据赵明钢介绍，卫生部派出的医院管理年督导组非常重视病历书写的规范，但过去不少医护人员以工作繁忙为由马虎应付病历书写，卫生部来督查时，有医院为了过关，竟组织全院医生护士通宵重抄过去几年的病历，结果卫生部只抽查了3个月的病历，让许多医生护士“白抄”了。

争议一：维护患者权益还是变相保护医方?

山东天矩律师事务所的王爱民律师认为：“这一具体规定，使一直以来‘不得涂改、伪造、销毁病历’的规定不再是一句空话。在医疗纠纷的行政处理中，如果有确凿的证据证明医疗机构篡改病历，卫生行政部门可以直接按照医疗事故来处理。从证据理论上讲，病历作为处理医疗纠纷的最直接、最重要的证据，如果失去其真实性的话，无论是鉴定程序、行政处理程序还是诉讼程序都不应被采信，医疗机构必须承担举证不能的后果，这体现了对患方合法权益的维护。”

而山东龙头律师事务所医疗纠纷资深律师对此有不同观点，他认为，这条规定听起来像是对医生的惩罚、对患方权益的保护。其实，这是对医疗机构的变相保护，是对患方赔偿权利的损害。

据介绍，因篡改病历而不组织事故鉴定，和直接定为医疗事故这两种规定，产生的法律后果是不一样的，尤其在赔偿方面。对于造成患者死亡的医疗损害，构成医疗事故的，按照国务院《医疗事故处理条例》的规定，没有死亡赔偿金(按照相关规定，广东省城镇居民的死亡赔偿金为295398元);而不属于医疗事故的医疗损害，按照最高人民法院人身损害赔偿司法解释，有死亡赔偿金的赔偿。“很明显，这一规定把本来不予医疗事故技术鉴定的医生篡改病历医疗纠纷转而定为医疗事故，可以使医疗机构‘节省’巨额赔偿金，使患方难以获得巨额赔偿。”

争议二：篡改病历不宜一律定为医疗事故

虽然有律师认为这一规定其实也是对医院的保护，但很多医生仍然表示对其合理性的质疑，认为这对医院极为不利。

广东某医院的医务科负责人提出，《医疗事故处理条例》明确规定：“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。也就是说，它必须是在医疗活动中，由于医方的违纪、违规、违法造成病人的损害，且这种损害与违纪、违规有直接的因果关系。“医方篡改病历肯定错，但不一定就是医疗事故。改病历的责任到底有多大，不应该一句话来定性。”

“需要主管部门和法官从医学的特殊性去考虑，对第一诊断的错误原因有更科学的理解，才能从根本上杜绝篡改病历。”沈阳某三甲医院的一位医生说。

律师提示：“修改”“篡改”要分清

对医生的这些说法，王爱民律师认为有些“紧张过度”。他指出，随着诊疗过程的深入，可能使初诊时不能确诊的疾病得以明确。在诊疗过程中，开始表现不明显的或者在现有的医学水平下不能发现的疾病，会在病程演变中被医生所认识。这些都是正常的，也符合医学科学的规律。“医生们完全可以在病历资料中将这种正常的认识过程记录下来，并且对治疗方案进行修正。比如，在没有得出病原体培养结果的前提下，医生只能根据临床表现、辅助检查及自身的经验，判断一个感染病人应该用的抗生素种类并及时应用。待培养结果出来后，及时修改或完善治疗方案是必然的。”

王爱民认为，在病历中客观真实地把诊疗过程记载下来，与“篡改病历”不同。至于错别字的修改、上级医师对下级医师病历可用红笔进行修改等情况，在《病历书写基本规范》中都有明确规定，都是允许的。相反，出现了问题后，用事后的眼光，结合惨痛的教训“修正”先前的病历，或者在明知诊疗错误的情况下，用“偷梁换柱”之术把错误修改成正确，甚至重做一份与事后的判断相符、与诊疗规范一致的“漂亮病历”，才是标准的篡改病历。

据中山大学某附属医院医教科负责人介绍，根据病历书写规范，允许一页病历中有不超过3处的笔误，医生可以在笔误处用横线划掉，在旁边改正，原则上要保证可以看清楚原始纪录，也就是说，不能使用涂改液。撕毁病历重抄等伪造行为是不允许的。而另一家医院的医务科负责人还提出，即使为了应付检查等不正确的原因，病历改得太花不得不重抄，从举证责任倒置的角度来说，医院最好也要保留原始病历。

王爱民还指出，改病历的事实必须有证据支持才能确认，“病历中是否有篡改行为，要经公安部门的痕检权威确认。再如患者保存或收集了原始的病历资料，而医疗机构又提供了与之不同的病历，是否由医疗机构直接承担医疗事故责任，需经过权威机构的鉴定，确认哪一方提供的为真实病历。”他强调，如果医院只是在保留原始记录的基础上，进行合理的修改，要相信法官会正确区分其与篡改病历的不同，作出正确的判断。但如果医院将原始记录掩盖甚至销毁掉，根本无从证明这些改动为合理的修改，就只能承担举证不能的责任了。所以，在修改的同时保留原始记录，不仅仅是尊重患者的权益，也是对医生自身权益的最好的保护。

医药经济报2006年医院周刊第31期