省时省力电子病历欲终结“天书”思维导图

强大夫告诉记者，从前的手写病历张张纸都要格外用心保管，丢一页都是大事。而且一份手写病历如果出现三个错字，将被视为无效，医生需要重新书写病历。按照强大夫的写字速度，手写一份病历至少需要30到40分钟。为了减少书写时间、方便修改，2009年左右，强大夫身边的同事们开始使用自创的word文档制作病历。这样一来，修改错字倒是方便了，但拷贝错误、打印错误和书写不规范等问题也随之而来。好在去年7月，中日友好医院住院部15个科室和病区开始试点电子病历。今年1月，住院部41个科室和病区实现了电子病历“全覆盖”，患者基本信息、病程记录、住院记录、用药记录、检验报告等几十项记录都已实现电子管理。

而且，因为病历中的很多内容都是重复的，医院还专门制作了模块和模板，将病历规范化，医生可以根据不同病种选择不同的模板填写病情，这样就把医生从繁杂的重复劳动中解放出来了。强大夫说，现在自己制作一份病历只需要大约10分钟的时间，“可以把更多的精力放在病人身上了。”

“天书病历”有望被取代

这也是很多患者的感受。由于每个大夫的字迹与书写方式不同，过去很多患者或家属拿到病历后“看不懂”是经常的事。而电子病历页页干净而整洁、一目了然，长期被诟病的“天书病历”终于有望被取代。

郎女士还表示，女儿年纪较小，因此她十分注重保存女儿每次住院的资料，以前女儿每次住院的资料是否收备齐全她没有任何把握，但现在电子病历记录的信息十分齐备，基本不会有遗漏。

方便查询既往病史

不少人都有这样的经历，再次就诊前却找不到以前购买的病历本了，不但要到医院再花钱买一本，而且还很难对医生准确复述自己以往的病情和治疗情况。

记者通过本次调查发现，今后对于二次或多次就诊的患者来说，即使弄丢了以前的病历本，医生也能通过电子病历详细、快速地对其既往病史详细进行了解，不仅能大大缩短患者的就医时间，还对下一步的诊断大有帮助。李雪就是一名肺癌患者，目前正处于化疗阶段，强光亮正是她的主治医生。2009年7月，她第7次入院；2009年9月，第8次入院。由于强大夫在这期间已经使用了电子病历，因此她这次再次住院的时候只将自己的姓名和身份证号告诉了强大夫，不到一分钟，她上两次住院的所有情况就会全部显示出来。即便她遗失了或者不带自己以往的病历，也不必担心。

医生查房无须带病历

在人们的印象中，大夫查房是要带上病历夹的，特别是全科室大查房的时候甚至要用专门的小推车放置病历夹。

现在，强光亮查房的时候不用再带病历夹。为了防止自己遗忘信息，强光亮查房时会随身携带一个小本，将患者自诉的不适症状和查体异常记录在小本子上，然后回到办公室，将新的内容添加到电子病历中。

对强光亮这样年轻的医生来说，很适应使用电子病历后的工作状态。但对于很多50岁以上的医生来说，他们早已习惯了手写病历，习惯了查房时带上厚厚的病历本，电子病历带来的“不适”也日益显现：一方面，他们中很多人不熟悉电脑使用；另一方面，几十年养成的老习惯一时间还难以更改。据了解，为解决这个问题，各个医院也都加强了业务培训，有的医院还专门配备人员帮助老大夫。

虽然有部分医生有些不适应，但记者在采访中接触到的大部分患者、医生和医院管理人员都表示，电子病历好处多多，使用电子病历是大势所趋。但作为一项新技术手段，要最终取代传统病历，就医患双方而言都需要一个心理适应过程。

释疑篇

电子病历便利多 医院“围墙”急需破

问题一 不同医院电子病历是否能通用

尽管电子病历有不少优点，但是记者在调查时发现，它在实际推广过程中遇到了不少难题。一试点医院主管副院长表示，由于各个医院信息化水平参差不齐，管理水平和医院级别不一，电子病历才刚刚起步，如可以做到电脑打印病历、电脑出具化验单等，但还远远达不到电子病历真正意义上的医患受益。

中日友好医院胸外科医生强光亮指出，将来电子病历要实现的是“患者可以在A医院求医，再到B医院复诊。B医院与A医院是联网的，可以调出A医院患者的既往病史”。但从目前情况来看，每个医院都有自己的医疗软件平台，各个医院使用的系统、版本都不一样，以什么样的方式打通各个医院的平台就是一个难点。

问题二 电子病历是否会被篡改

最令医生和患者担心的还是电子病历的法律效力问题。目前各大医院采用的是纸质病历，一旦被修改会留下明显的痕迹，而电子病历修改后则不易留痕迹。尽管医院要求电子病历最后要打印出来，让患者、医生分别签字，但是在医疗事故的处理上也有可能造成麻烦。特别是随着《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，承认电子病历的合法性，成为医疗信息化进程中一个迫切需要解决的问题。

采访中就有患者表示，原来是手写病历，如果涂改就会留下痕迹，能看得出来，现在全在电脑里，无论怎么改，只有医生自己清楚，将来一旦病人出现问题，需要申请医疗鉴定、法律诉讼时，该怎么办？对此，试点医院之一、同仁医院信息中心软件应用负责人蒋丽霞告诉记者，卫生部出台的《电子病历系统功能规范（试行）》中规定，对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。按照这项要求，任何医生的修改在电脑上都是有痕迹的。“当然这个痕迹没有对外公开，但是如果发生医疗纠纷，患者可以要求法院或者其它第三方到医院调用，提取资料。”

中日友好医院副院长彭明强还告诉记者，为了消除患者的这种担忧，中日医院还专门采取了相关措施。首先制定了病历封存强制措施，即患者出院后24小时内病历必须完成，超过24小时病历将无法再填写。其次，规定了相关级别医生的修改权限，所有修改都将被记录。如果患者还在住院期间，大夫发现自己的电子病历确实有语言上的问题，需要进行修改，那么必须提出病历开放申请、写明原因，由医务处审批后才能进行。而且每个医生的修改次数是有严格限制的。

此外，蒋丽霞还透露，为了提高电子病历的可信度，北京市有关部门正在与具有第三方认证资质的数字认证公司开展合作，让第三方对电子病历作出认证。具体的流程是，电子病历在形成的过程中，每个参与病历书写修改的医护人员都会有一个唯一的数字认证，他对病历的任何操作都将被记录，当病历完成后，病历会被传到第三方认证公司，此后医院就没有了修改权限。

问题三 患者能否看到自己的病历

记者在调查中还遇到有的患者提出“病历都在医生的电脑里，我要看病历该怎么办”的问题。对此彭明强介绍，如果患者及家属在治疗过程中想查看病历，或者需要资料进行报销的话，可以随时要求大夫帮忙打印出来并盖章签字；患者出院的时候，也可以在病案室打印全部病历，绝不会因为电子化而影响患者的知情权。

此外，针对有的患者顾虑的隐私问题，彭明强指出，以前的检验报告单，都是放在盒子里由病人自己去找，病人的检验报告单许多人都可以看到。而实行电子化后进行了分级授权制，医生有医生的权限，主任有主任的权限，病人的隐私将受到很好的保护。

据了解，今后电子病历系统还会具有医疗质量控制功能，能够自动判断诊疗行为是否符合《医疗事故处理条例》的规定，“一旦医生有违规医疗行为发生，警示系统就会自动地向医生和医务处发出提示和报警信号，使医疗行为始终处于受控状态”。此外，还具备毒性药物和配伍禁忌药物自动提示和报警功能。

爱心小贴士

专家支招：

彭明强特别提醒患者及家属，在未来的电子病历时代，即使医院保留有患者的病历资料，但从个人角度出发，患者出院时也要注意打印和保留病历。这样做有三个好处。一是对于外地的患者而言，回当地进行后续治疗时，可以方便大夫查询、了解病史。二是如果有医疗纠纷产生，病历是最有力的法律证明。三是作为自身保健而言，应该对自己的病情和健康状态有一个连续的记录，这样更有利于适时监测身体状况。

叶洲