消化道瘘病人的营养支持思维导图

1.消化道瘘是指胃肠道与其它器官，或胃肠道与腹壁外有不正常的通道，前者称“内瘘”，后者称“外瘘”。消化道瘘多指肠外瘘，继发于手术、损伤、炎症、感染、肿瘤等，还有少数属先天性畸形。

2.肠外瘘的病理生理改变主要由肠液溢出肠腔外而引起，导致大量液体丢失（500—4000ml／d），包括电解质、维生素、蛋白质、能量及矿物质等丢失，进而导致脱水、酸碱紊乱、电解质失衡及营养不良，禁食和脓毒症导致的高分解代谢使症状加剧，无法纠正即可导致多器官功能障碍甚至死亡。病情的严重程度取决于肠外瘘部位、漏出量及其受累部位。

4.腹腔感染较重或长期不能进食时（瘘发生2~3周后）可迅速出现营养不良，主要表现为内脏蛋白质降低，体重减轻，皮下脂肪与骨骼肌明显减少。

5.肠外瘘病人属蛋白质一能量不足型营养不良，既影响组织的愈合与器官的功能，又不利于感染的控制。

1.在瘘发生的早期，为减少肠液的流出量与控制感染、补充丢失的液体与电解质等，宜采用肠外营养支持，以减少胃肠道分泌量的50—70％，此时应考虑全面足量补充各种维生素。

2.要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试，因为肠外瘘病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。

3.肠内营养可解决肠外营养所致的感染与肝脏功能损害等难题。使用时要注意肠内营养给予的途径与肠内营养制品的选择，制剂应首选乳剂，而非混悬剂型。

4.如单纯使用肠内营养时营养物质摄入不足，可采用肠内+肠外的营养支持模式。

1.早期：在纠正水电解质及酸碱平衡失调后，即应开始给予肠外营养支持。

3.营养摄入量应逐渐增加，注意避免碳水化合物过量而致CO2过多，以免加重肺损害，能量过多也可能加重肝功能损害。

4.重度营养不良病人在营养支持的早期，应注意避免“再灌食综合征”的发生。注意监测和补充磷，肠外营养支持时磷的补充量为10~15mmol／d.

6.根据器官功能障碍的程度，给予有针对性的不同配方的肠内营养素，有助于脏器功能的维护。针对免疫功能低下的病人，可考虑添加一些特殊营养物质以改善机体的免疫状态。

7.对于肠道连续性丧失者，或是高位肠瘘病人，可采取措施将喂养管越过瘘口，仍可能给予肠内营养。

8.在瘘得到控制、溢出肠液能有效引流至腹腔外时，即可从肠内补充营养，虽有部分溢出但仍有不少成分被吸收，“边吃边漏”的现象仍具有临床价值。

9.设法恢复肠道的完整性。如为管状瘘，可尝试水压、管堵或胶堵的方法暂时封堵瘘口，如为唇状瘘，可使用硅胶片堵的方法。

10.尽量从最近端的肠道给予肠内营养，根据有无梗阻决定肠内营养给予途径。如肠道无梗阻，肠道完整性已暂时恢复，可经鼻胃管、造口管或经口给予肠内营养。

11.对于食管胃吻合口瘘、胃瘘、十二指肠瘘、十二指肠残端瘘或胃空肠吻合口瘘，可在胃镜辅助下将鼻饲管尖端置于瘘以远的十二指肠或空肠进行肠内营养，也可作空肠造口术后给予肠内营养。

13.所有营养液均应在24小时内输注完毕。

14.没有明显高分解代谢的病人，营养物质需要量为：非蛋白质热量按25~5kcal／（kg.d）给予，蛋白质按1.4g／（kgd）提供。根据监测结果补充电解质。

1.发生肠外瘘以后，尤其是高流量的瘘，可能迅速出现内稳态失衡，应根据肠液丢失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。

2.肠外瘘早期即应重视感染的控制，要及时将漏出的肠液引出体外。如有腹膜炎则应及时行剖腹探查，清除腹腔内的肠液及分泌物。

3.瘘口局部的处理直接或间接影响病人预后，常用方法有双套管负压引流，水压、管堵、粘合胶（或生物胶）堵，硅胶片内堵等。

4.生长抑素可明减少胃肠液分泌，有利于肠外瘘早期的控制及瘘口的愈合。生长激素可有效促进机体合成代谢，加速瘘口愈合。