职工在家属放弃治疗后死亡能否认定工伤思维导图

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本案是一起因“突发疾病”引发的工伤争议案件。《工伤保险条例》第十五条第（一）项就“突发疾病”可以认定工伤的情形进行了规定，但实践中，该条款引发了很多争议，亦难以应对复杂的社会现实。作者从一起案例着手首先谈了对《工伤保险条例》第十五条第（一）项的理解和适用问题，提出了“视同”条款应严格执行及死亡时间的认定应以医疗机构出具的证明为准等观点。针对本案家属放弃治疗的情形能否认定属“抢救无效”问题，提出了对放弃治疗行为应严格审查的观点，认为只有经医院诊断确定病人确实没有继续存活的可能性的前提下的放弃治疗才可以认定是“经抢救无效”。

［案例索引］

一审：东营区人民法院（2007）东行初字第16号（2007年7月30日）

二审：东营市中级人民法院（2007）东行终字第24号（2007年11月1日）

［案情］

原告：山东某建筑集团有限公司。

被告：东营市劳动和社会保障局。

第三人王某，女，1965年出生。

被告东营市劳动和社会保障局根据第三人王某的申请，于2006年12月31日作出工伤认定决定书，认定：孙某（系第三人丈夫）与原告山东某建筑集团有限公司之间劳动关系明确。2006年8月23日7时许，孙某在工作过程中突发疾病。2006年8月23日8时30分，东营市第二人民医院诊断为脑出血破入脑室、脑疝、动静脉畸形，当日给予手术治疗，其家属于2006年8月25日放弃治疗，凌晨1时孙某死亡。被告认为孙某是在工作时间和工作岗位突发疾病，医疗机构初次诊断时间为2006年8月23日8时30分（此时间应为突发疾病的起算时间），死亡时间为2006年8月25日凌晨1时，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，认定孙某的死亡情形视同工伤。（附：《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定：职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应视同工伤）

原告诉称，孙某于2006年8月23日上午7时10分在公司工地突发疾病，被及时送往医院后诊断为脑溢血并立即手术，手术记录中明确记载术后患者病情稳定并安返病房，医院按医疗方案继续进行治疗，并反复向家属交代病情，但家属却向医院递交了拒绝治疗申请书，拔除患者治疗设施，强行出院，致使患者于25日上午10时死亡。“拒绝治疗”致患者死亡，与《工伤保险条例》规定的“抢救无效死亡”有本质的区别，且已超出了法定的48小时的期限，不符合工伤认定条件。

被告辩称，死者孙某与某集团公司存在劳动关系。孙某在工作过程中突发疾病，于2006年8月23日8时30分到东营市第二人民医院进行治疗，并于2006年8月25日凌晨1时死亡，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项和劳社部函\[2004\]256号的规定，孙某在工作过程中突发疾病48小时内死亡的事实清楚。原告称“拒绝治疗”导致患者死亡，被告认为，既然医院存在拒绝治疗申请，放弃治疗在法律上应该是允许的，也符合《工伤保险条例》的立法本意。请求二审法院依法维持其工伤认定决定。

第三人述称，死者孙某于2006年春季到原告处打工，2006年8月23日7时10分，在工作过程中突然晕倒被送往医院，诊断为脑出血破入脑室和脑疝，于2006年8月24日凌晨1时脑死亡，仅凭呼吸机维持，2006年8月25日凌晨1时，经抢救无效死亡。孙某的死亡符合国务院《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

［审判］

东营区人民法院认为，综合本案的有效证据，能够认定孙某是在工作过程中突发疾病，经医院抢救无效，在48小时内死亡的事实。孙某的家属向东营市第二人民医院递交的拒绝治疗或者检查申请书，经审查，该申请书是医院事先拟定好的格式，不能体现患者的真实病情，在患者只能靠呼吸机维持呼吸、升压药维持血压的情况下，其亲属感到生命无望时主动放弃治疗，对此，法律上并未禁止，并且医院出具的诊断证明内容也明确认定患者是经抢救无效死亡。因此，用人单位认为孙某的死亡是基于第三人主动放弃治疗的原因导致的主张，没有事实根据。东营市劳动和社会保障局根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定作出的认定事实清楚，适用法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（一）项之规定，判决：维持东营市劳动和社会保障局作出的工伤认定决定。

一审宣判后，用人单位不服，以一审法院认定事实的证据不足为由向东营市中级人民法院提出上诉，请求撤销原审判决，撤销该工伤认定决定书。被上诉人东营市劳动和社会保障局和原审第三人王某同意一审判决。

东营市中级人民法院认为，东营市劳动和社会保障局提交的证据，能够认定孙某的死亡情形符合国务院《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定。在孙某缺乏自主呼吸、靠升压药维持血压、救治无望的情况下，其亲属放弃治疗，确属无奈之举，并不违反法律禁止性规定。综上，东营市劳动和社会保障局作出的工伤认定决定认定事实清楚，适用法规正确，应予维持。原审判决认定事实清楚，适用法律法规正确，程序合法；上诉人的上诉理由不能成立，上诉主张不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。

［评析］

本案主要的争议问题是孙某在家属放弃治疗后死亡，是否符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定的“经抢救无效死亡”的情形。在对这个问题的评析前，笔者试图首先就如何理解《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定谈一下自己的认识。

一、对《工伤保险条例》第十五条第（一）项的理解

（一）第十五条第（一）项的规定体现了立法者对劳动者的保护

（二） “视同”条款应严格执行

《工伤保险条例》第十四条规定的是可以“认定工伤”的情形，而第十五条规定的是可以“视同工伤”的情形。对劳动者而言，不管是“认定工伤”，还是“视同工伤”，对其最终享受的工伤待遇是没有任何的影响的。立法者之所以使用了不同的用词，应该讲，更多的是来约束执法者和司法者的。所谓视同工伤，也就是说，这类情形本不应属于工伤的保护范畴，但考虑到其与工作存在着一定的联系，从而作为工伤对待。那么也就意味着立法者在对这种情形作出立法时，其立法的天平已经有所倾斜，那么作为执法者在适用这些条款的时候，就应当严格依据法条的规定，不宜再作解释。比如对于“48小时”的把握，立法者在这个“视同”条款中就这一问题规定的具体明确，这属于一个强制性的法律规定。在法律有强制性规定的地方都应该严格执行，这同时也是法律克制主义的要求。

（三）死亡时间的认定应以医疗机构出具的证明为准

关于“突发疾病”及“48小时”的起算时间问题，劳动保障部2004年第256号《关于实施（工伤保险条例）若干问题的意见》作了明确规定，即“突发疾病”是指各类疾病；“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病起算时间。实践中我们发现，在起算时间已经明确的情况下，死亡时间的争议就容易发生。有的当事人为了****医疗机构的死亡时间证明，又会委托鉴定机构对死亡时间进行重新鉴定。如果鉴定机构对死亡时间的认定与医疗机构的不一致，应以谁的为准呢？笔者意见应以医疗机构出具的证明为准。作为医疗机构，亲临了对患者的救治过程，其对患者死亡的宣布，一般是在死者亲属等均在场的情况下，通过医疗器械的显示，作出宣告，相对更为客观。而鉴定机构进行鉴定，首先时间要滞后，鉴定手段是通过做病理分析，且可能存在一些人为干预的因素。所以鉴定机构的鉴定结论相对医疗机构的证明并没有明显优势。故我们没有理由否定医院对死亡时间作出的判断。当然，除非当事人能够提供证据证明医院确实存在更改病历或违规操作的情形，否则应采信医疗机构的证明。同样，作为法院，在当事人没有证据证明医院确实存在更改病历或违规操作的情形的情况下，亦不应轻易启动死亡时间鉴定程序。

二、对家属放弃治疗的行为应严格审查

本案中，根据法院查明的事实，死者孙某是在工作过程中突发疾病，医院的初诊时间是8月23日8时30分，医院病历记载的死亡时间是8月25日凌晨1时。该事实符合在工作时间和工作岗位，突发疾病并在48小时之内死亡的情形。但是本案存在一个情节，即8月24日18时家属向医院提出拒绝治疗申请，在医院停止了治疗措施后，病人于次日凌晨1时死亡。那么，劳动部门和法院应如何审查家属作出的放弃治疗行为？本案的死亡情形能否认定为“经抢救无效死亡”呢？

对放弃治疗行为进行审查，应首先就在什么情形下家属可以放弃治疗界定一个标准。笔者认为，对该标准应当严格界定。不管是行政机关还是法院均执行着法律同时也代表着法律，我们在执法或司法过程中，对某件事物、某种行为作出的判断，一定会对社会、对大众的价值取向起到一个或大或小的导向作用。这就要求我们，在法律没有明文规定的情形下，我们的判断应当首先符合社会整体的道德观念。应当说，“积极救治”的行为是更符合传统观念和道德规范的，基于此，对“放弃治疗”的认定就应当更加谨慎。那么家属在什么情形下可以放弃对亲人的救治，笔者认为同样应是在经抢救无效的前提下，即医院经过诊断确定了病人确实没有继续存活的可能性，只有在此种情形下，家属才可以作出放弃救治的决定，也只有在此种情形下，家属的放弃治疗可以认定属“经抢救无效”。

基于这样一种标准，行政机关在对这一事实进行审查时，应当依法取得以下的证据：

1. 医院病历。医院病历无疑是认定事实的最关键的证据。病人是否到了无法救治的程度，医疗机构制作的病历中会有比较详实的记载。

2. 对治疗医生的调查笔录。调查的内容应当是病人当时的病情及家属放弃治疗的过程。

3. 就病人与家属之间关系作的一些调查，主要用来排除家属放弃治疗可能与双方关系恶劣有关。

实践中，劳动部门一般都能调取到医院的病历及有关诊断证明，但极少会对治疗医生及病人与家属关系状况作调查，认为做这些调查不利于提高工作效率，亦没有必要。笔者认为，这两份证据对于裁判者全面了解案情，增加内心确信都是不可或缺的，同时，我们对家属放弃治疗的情形进行严格审查，这也是在向社会传递一种讯息，即在法律层面上，我们对这种行为是不提倡的。

在本案中，劳动部门调取的证据只有医院的病历和死亡证明。从病历的记载看，孙某发病当日即行手术治疗，术后次日凌晨2时40分病人停止呼吸，血压降低，靠呼吸机控制呼吸，升压药维持血压。医院出具的死亡证明中，明确载明了孙某是因“抢救无效”死亡。劳动部门结合以上证据认定孙某当时已无继续存活的可能性，家属的放弃治疗的行为也是在此情形下作出的。本案在劳动部门作出了认定工伤的决定，一审法院判决维持该具体行政行为的情况下，在二审审理期间，审判法官从严格审查，同时有利于及时化解行政争议的角度，决定到相关的医院及当事人居住的居委会作一些调查。根据调查的情况，能够证实在医院告知孙某家属孙某已没有继续存活的可能的情况下，其家属才放弃抢救，家属与孙某间关系正常。由此能够认定，家属的放弃治疗确属无奈之举。二审遂作出维持判决。

三、审理本案的一些体会

法律是稳定的，社会是发展的。法律不可能做到无所不包，立法者也不可能预见到一切可能事情，使得任何法律都存在缺漏和盲区，不可避免地在反映社会关系上具有一定的局限性。正因为如此，法律虽然应体现正义，但法律不可能达到绝对正义。这就要求法官不仅要当社会的法律仲裁者，还应当将自己根植于社会生活中，深切体察社会的真实需求，以免自己作出的裁判脱离社会实际。这也是为什么我们要追求办案的法律效果与社会效果统一的原因。