核心内容:医疗费是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗、康复性治疗、工伤职工在停工留薪期满后仍需要进行治疗、以及工伤职工工伤复发确认需要而进行治疗,在签订服务协议的医疗机构就医(情况紧急时除外)所花费的医药、手术以及其他治疗费用,由于这些费用是工伤事故引发的直接后果,也是工伤保险制度的主要目的所在,自然应当享受工伤医疗待遇,从工伤保险基金中支付。
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因第三人造成工伤 医疗费由第三人承担思维导图模板大纲
王某为某建筑工程有限公司职工。2012年4月1日12:20许,王某下班后,骑自行车回家途中被一辆大货车撞伤右腿,入当地医院住院治疗,被医院诊断为右胫骨骨折。经交警部门认定,王某在该交通事故中承担次要责任。2012年11月12日,王某的受伤被认定为工伤。社会保险经办机构给王某支付的工伤医疗费用为扣除大货车一方承担的医疗费用之后的余额部分。王某认为不妥,双方发生争议。
王某受伤是由于第三人的原因造成的,工伤医疗费用应由第三人承担。根据《社会保险法》第42条、《侵权责任法》第37第2款及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(法释[2003]20号)第12条之规定,此处的“第三人”应是除工伤职工本人及本用人单位执行职务行为以外的其他人员。此处的“工伤医疗费用”,应包括因就医治疗支出的各项费用,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费等,具体到工伤保险制度下,是指工伤职工治疗工伤所花费的诊疗、用药、住院费用,且应当符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。在第三人已经依法支付工伤医疗费用的情况下,工伤保险基金不应当再次支付工伤医疗费用,即工伤职工的工伤医疗费用的最终承担者是侵权第三人,而不是工伤保险基金。
《工伤保险条例》第29条第3款规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的。”第45条规定:“经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议,并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院劳动保障行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。”第46条规定:“经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查,并按时足额结算费用。”
根据该规定,受害人获得工伤事故医疗费赔偿有前提条件,即除紧急情况外,职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,且其各项费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,在满足上述条件后,受害人可获得医疗费赔偿。
其计算公式为:
注:上述诊疗金额、药品金额、住院服务金额的计算依据是工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
[1]《中华人民共和国侵权责任法》
[2]《中华人民共和国社会保险法》 第四十二条
[3]《工伤保险条例》 第二十九条
[4]《工伤保险条例》 第四十五条
[5]《工伤保险条例》 第四十六条
[6]《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
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