工伤保险条例解释：第四十六条【社会保险经办机构核查和结算工伤保险有关费用】(全文)思维导图

第四十六条经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。

【解释】本条是关于社会保险经办机构核查和结算工伤保险有关费用的规定。

按照本条的规定，各统筹地区的社会保险经办机构必须加强工伤保险费用结算核查工作，以有效地控制医疗费用、康复费用、辅助器具配置费用，保证工伤保险基金收支平衡，规范医疗、康复、辅助器具配置等服务行为，保障工伤职工切实获得医疗救治和经济补偿，提高工伤保险的社会化管理服务水平。

社会保险经办机构核查的内容是，对已发生的工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用，看是否符合服务协议和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的规定。这些目录和标准，由劳动保障部会同卫生部、国家食品药品监督管理局等部门规定。核查的方式是检查医疗机构、辅助器具配置机构的诊疗处方、人出院标准、住院病历和特殊检查治疗等项目。通过检查，对于不符合工伤保险规定的费用不予支付；对符合规定的费用则要按时足额拨付。

在现实中，工伤保险费用的结算有总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。各统筹地区的社会保险经办机构要根据不同的结算方式，合理制定工伤保险费用的结算标准，在与医疗机构、辅助器具配置机构签订的协议中予以明确，并在具体结算过程中加强核查：对采取总额预付结算方式的，要根据工伤保险的给付范围和工伤职工的年龄等具体情况，合理确定对医疗机构、辅助器具配置机构的预付总额。同时，要加强核查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保工伤职工依法获得诊疗疾病、医疗康复等项服务；对采取服务项目结算方式的，要根据医疗等服务的收费标准和工伤保险有关服务管理规定和服务数量等进行结算。在结算过程中，要加强对服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、故意延长住院时间等违反协议规定的行为；对采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强费用审核，防止出现推诿病人，分解服务次数等现象。

引用法条