农民丧失劳动能力证明样本思维导图

1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。

2、“性别”填写“男”或“女”。

3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。

4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。

5、“家庭住址”填写本人现住址。

6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。

7、“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。

8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属(直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶)。

9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。

10、“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。

1、所患疾病预留三空项，申请人根据本人所患疾病程度，符合原天津市劳动和社会保障局《关于印发〈职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)〉的通知》各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期)病情程度的，只能做为1项填写。

2、“患病时间”，填写此种疾病被医院确诊的时间。

3、“诊断证明医院”，填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注：符合71号文件第8条规定病情程度的，各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期，合并症诊断证明要分科别出具。

4、“病情程度”，是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如：脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能Ⅲ级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病(餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期)、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。

5、“符合71号文件第几条规定”，填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定，不同病种分别填写。

查体申请预留三空项，填写医院开具诊断证明达到71号文件规定标准的疾病，与申请人的患病情况填写的疾病应相一致，查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写，也不做为查体依据。

《完全丧失劳动能力鉴定申请书》由鉴定申请人填写并签字，确实因身体原因必须由他人代写的，鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。

（一）单肢瘫，肌力2级以下（含2级）。

（二）两肢或三肢瘫，肌力3级以下（含3级）。

（三）双手或双足瘫，肌力2级以下（含2级）。

（四）完全性（感觉性、运动性或混合性）失语。

（五）非肢体瘫的中度运动障碍：包括由于肌张力增高、共济失调、不自主运动或吞咽肌肉麻痹等，造成日常起居活动障碍，但在他人帮助下可以完成。

1、暂时性劳动能力丧失：是指损伤或疾病引起的机体功能障碍，使机体完成本职工作的能力受到暂时的影响，但功能障碍恢复后仍可完成其工作；

2、永久性劳动能力丧失：是指机体在损伤或疾病以后，尽管经过长期治疗，仍未能治愈，而呈顽固性与持久性，以致不能完成其本职工作或需要改变其原有工种。

1、完全劳动能力丧失：是指不能继续从事本职工作；

2、部分劳动能力丧失：是指不能从事通常的本职工作，但履行其他较轻工作而无损于健康。