佛山市职工劳动能力鉴定申请表思维导图

申请类别

填报单位

姓 名

身 份 证

保险编号

联 系 人

电 话

填报日期 年 月 日

佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制

姓 名

性 别

出生年月

参加工作时间

工种

工作年限

工伤(发病)时间

工伤号

初次劳鉴号

级

伤病情及医疗经过(由原治疗医院填写)

医生： (盖章) 年 月 日

指定医院医师对伤病情定性定量意见：

申请人所在单位意见：

劳动能力鉴定委员会办公室初评结论：

劳动能力鉴定委员会办公室复评结论：

备注：

6、相关鉴定申请人应提供的资料：

(1)工伤初评：

医疗资料：原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。

工伤认定书。