工作中被机器割伤手指 去一级医院救治保险公司拒理赔思维导图

二级以下医院就诊保险理赔遭拒

“我投保人身意外伤害综合保险的目的，就是为了在人身安全出现意外后有所保障，但保险公司现在的做法欠妥当。在生命安全受到威胁的情况下，受害者考虑更多的是到最近的医疗机构抢救治疗，而不是去选择一家符合保险理赔标准的医院。”2月4日，张先生向记者反映了他的困惑。

张先生说，2008年9月，他花800元办理了一份中国人寿苏州分公司的人身意外伤害综合保险，保险期限为1年。2009年8月的一天，张先生在工作中被机器割伤手指，同事立即将他送到单位附近的常熟市广仁医院进行救治。“广仁医院是我们当地的一家民办医院，也是社会医疗保险定点医疗机构。出院后，我拿着广仁医院出具的江苏省常熟市医疗住院费用专用发票到保险公司理赔时，被告知广仁医院不在保险理赔范围之内，保险公司不予理赔。”看着自己花费的近3000元医疗费无法理赔，张先生难以接受。

张先生说，在办理该保险时，他在保险使用条款中注意到关于投保人到二级以下医院就诊不予理赔的规定。“中国人寿苏州分公司对医院级别的规定有推卸责任之嫌，人身安全出现意外是无法预知的，谁能保障发生意外后最近的医院肯定是二级或二级以上医院?而且医院的级别并不是标在注有医院名称的招牌上，患者又怎么识别呢?”张先生说。

理赔规定已事先告知拒赔没有不当

在张先生传真给记者的中国人寿苏州分公司《人身意外伤害综合保险条款》中，记者注意到其中第三项第四款是这样规定的，“被保险人因遭受意外伤害在二级以上(含二级)医院诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除100元免赔额后，本公司在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金”。“我们曾告知张先生，在出现意外后，客户只有到二级或二级以上的医院就诊才能报销诊费，否则只能自己承担。此外，公司在保险合同的显著位置也向客户进行了告知，客户对这些都是签字确认的，我们已尽到充分告知义务。”2月7日，记者致电中国人寿苏州分公司，该公司客户理赔部工作人员高先生对记者说，在张先生提出理赔后，该公司曾到常熟市卫生局就广仁医院的级别资质进行过了解，在得知该医院属民办医院后，公司决定不予理赔。“张先生对理赔的规定事先是了解的，现在不能理赔是他自己人为原因造成的。”高先生说。

至于被保险人在危急时刻如何选择就诊医院，高先生对记者说，被保险人可以先到就近医院进行诊断或包扎，待病情稍有稳定后立即转到二级或二级以上医院，“如果被保险人转到符合保险理赔范围的医院，我们会承担相应的保险支出，而被保险人在前期级别较低的医院花费的就诊费用，我们同样不予理赔”。

部分保险公司摒弃一级医院防骗保

记者了解到，根据《医院分级管理办法》规定，一级医院是指直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层社区医院、卫生院。二级医院则是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。广仁医院属何级别呢?

日前，记者致电常熟市广仁医院，询问该医院的医疗及人身意外伤害保险报销情况。“我们医院是医保定点机构，患者在此治疗的话可以进行社会医疗保险报销。至于商业人身意外伤害保险，中国平安保险公司的保单可以报销，中国人寿保险公司是不报的。”广仁医院一位工作人员对记者说。

随后，记者致电常熟市卫生局医政科。该科室工作人员唐某告诉记者，广仁医院属民办医院，是常熟市的一级医院，具有本地社会医疗保险定点机构资质。因为一级医院在资质及治疗水准上较低，部分保险公司为防止客户骗保，通常会将这一级医院摒弃，“事实上，对于一般的意外进行急诊，一级医院是具有治疗能力的。”唐某说。

依公平原则保险公司应理赔

“尽管保险公司的保险合同中规定了保险理赔的医院级别，但根据民法中的公平原则，即便是被保险人选择不符合保险理赔要求的医院，保险公司仍旧需要承担被保险人相应的医疗费用。”近日，北京凯泰律师事务所律师药东虎接受记者采访时表示，保险消费者与保险公司达成办理人身意外伤害保险的初衷，是基于保险公司能在被保险人受到人身意外伤害后给予理赔保障。在人身安全受到威胁的情况下，被保险人通常来不及按照保险理赔要求去选择相应医院。在出现就诊事实并有医院出具的相关医疗费用支出凭证的情况下，既然消费者缴纳了保费办理保险，保险公司便应承担保险条款中规定的相应责任。

由于社会医疗资源不宽裕，大医院在病房供不应求时，一般会建议患者去联合设立的基层社区医院就医。但社区医院通常属于一级医院，不在商业医疗保险的理赔范围内。有关专家就此认为，国家已提出构建医疗保障体系的新要求，在大力发展社区医院的背景下，商业保险公司亟待调整思路，放宽对保险理赔医院级别的限制，以合理利用社会医疗资源，让市民更轻松地享受医疗和保险服务。