关于成立医疗纠纷调解机构的探索思维导图

随着法律法规的不断完善健全，人们维权意识的增强，在过去处于临界点的医疗纠纷，已成为现行法律制度下的焦点，甚至成为社会不安定的重要因素。鉴于立法、行政干预、医方的不正常社会心理、医疗机构的行政背景、患者自身的素质等多种复杂因素的影响。导致医患关系紧张，医闹、暴力事件频发不断，严重影响了医疗秩序和医患关系直至影响医学科学的发展。对广大医务工作者的心理造成不良影响，直接导致防御性医疗行为的出现，从而反过来损害了广大患者(应该说是人民群众)的生命健康安全。

《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷的解决有三种途径，1、医患双方协商解决;2、行政调解;3、诉讼。但在实践中，第一种途径由于医患双方在专业上处于不对等的状态，沟通协调缺乏有效途径，协商解决的几率极低，只有少数损害后果特别严重，过错非常明显的才有望协商解决。由于卫生行政主管机关同医疗机构的行政隶属关系导致第二种途径解决的可能性更低，在实践中确实有部分卫生行政机关同医方一起糊弄患方，不能正当地充当“第三者”!第三种途径是解决医疗纠纷的主要途径。但通过对医疗诉讼的长期代理和研究发现诉讼存在如下多种不和谐的因素。

1、法律适用无序

随着一批医事法律法规的实施，以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的司法解释》(下称解释)的出台。医疗纠纷案件脱离行政法(医疗事故处理条例)的羁绊。医疗诉讼案件大量增加，法院不堪重负，由于医疗案件审理的专业性，复杂性。致使案件的审理缺乏统一的标准，目前案件的审理总体上是盲目的，不规范的。特别是《最高院的关于依照医疗事故处理条例处理医疗纠纷的司法解释》更把混乱的医疗纠纷案件的审理过程拖入了更加无序的状态。直接把医患纠纷的诉讼分为两条解决途径。从各省市高院或制定的审理医疗纠纷案件的指导意见看可谓是是仁者见仁智者见智。其中或多或少有行政干预的影子。到底由医学会直接参与医疗案件的鉴定还是由司法鉴定机构参与鉴定，直接影响医患双方的诉讼结果。

作为民事基本法的《民法通则》同《医疗事故处理条例》往往被曲解为特别法和普通法的关系，事实上两者的法律属性是不一致的。

2、当事人诉权被剥夺

《解释》第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：

(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;

(二)鉴定程序严重违法的;

(三)鉴定结论明显依据不足的;

(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。

对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。

但在司法实践中，大多数情况下都是当事人对该条款第三项提出异议，由于司法鉴定程序未对司法鉴定机构的级别作出调整，司法鉴定所都是省、直辖市司法行政主管部门批准设立，无级别高低的规定。即使是重新鉴定，法院在采纳上也是无所适从。最后来了一刀切，即不同意重新鉴定。也就是说，某一鉴定机构的结论不管合理与否都是认定案件事实的唯一标准了!所谓的补充鉴定、重新质证、补充质证等补救措施往往都是以鉴定机构的毫不犹豫的维持原结论告终。

3、市场因素太浓

鉴定机构的营利性的特点，决定了追逐利益为其终极目标，这样就出现了一种现象。即作为市场因素的主要客户是医疗机构。客户是上帝，这句商业圣经也同时在一定程度上左右了鉴定人的思路。司法鉴定面临着要市场还是要公正的艰难抉择。一部分坚持公正的司法鉴定机构纷纷失去了大片市场。反而，坚持以客户就是上帝的机构赢得了发展。总体上存在如下几种模式：一、公正者失去市场，鉴定机构无法生存;二、以客户为上帝者，赢得市场，但失去公正;3、折衷，两者兼顾偏向市场。其中第三项是目前司法鉴定市场的趋向。

4、法院不堪重负

一般的民事经济案件，从立案到结案三到六个月足矣，医疗案件的审理，鲜有六个月内结案的。鉴定机构的选择，排期，听证，鉴定结论的送达，甚至有申请复核，鉴定人出庭接受质证，开庭，一系列的程序大大增加了法官的办案周期和难度。这对法官的耐心是一种考验。也是对法院诉讼资源的浪费。

5、医院不堪重负

每件医疗诉讼，在涉及鉴定机构的选择上，当事人为避嫌，往往要求到外省甚至其他遥远的鉴定机构去实施。医方往往要承担医务人员、律师、法官的差旅费，一件普通医疗纠纷不管结果如何，医院首先要支出一万至三万元费用。往往即使胜诉这些费用也无法弥补。

二、医患关系呼唤建立中立的社会调解机构

医患关系自古就是相互依存的关系，同其他的损害赔偿关系有着本质的区别，“医乃仁术”，医学应是最具人文精神的科学，医生这一职业是最具人情味的职业。人文关爱是现代“生物—心理—社会”医学模式对医方提出的必然要求，这与市场经济条件下合同双方追求利润最大化的目的有着本质的区别。同时，新医学模式的建立要求医方注重患者的心理状态，重视社会因素对疾病的影响，要求医方主动与患者沟通，在理解、信任的基础上，共同协商医疗方案。

在医疗实践中往往存在着善意的过错，即医务人员在未和患者沟通的情况下为了患者利益实施了相应的治疗行为，但造成了无法预测的损害，形成纠纷。

医疗职业的高风险性决定着医患纠纷的解决需要人性化的法律法规，在临床医疗活动中，存在临界点性质的医疗方案的选择。在可实施可不实施的情况下，出现的相应后果，很难用法院的判决书去界定。判决下了，医务人员的感情也被伤害了，医学科学的探索之路也被无情地阻断了!

上述因素的存在，医疗纠纷案件以法院判决结案不仅对医患关系造成了无法弥补的裂痕，更是对医疗秩序及医学科学发展的伤害。建立中立的专业民间调解机构，是构建和谐医患关系，缓解社会矛盾，促进医学科学的发展的趋势。

三、调解机构的设置和运营模式

一、市场基础

根据笔者几年的数百件医疗案件代理的司法实践，认为设立医疗纠纷调解机构有着广泛的市场基础：一、医疗纠纷案件的调解;二、诉前风险评估;三、医疗费用审核;四、医疗风险防范与处置培训。

(一)医疗纠纷案件的调解在实践中有以下几种可能：1、过错责任明显，损害明确者易调解;2、具有调解空间型，经过专业论证，能够说服当事人接受意见;3、有争议，但一方或双方因社会因素至使无调解可能的。其中笔者参与前两种调解的成功率较高，社会效果及经济效果兼收。经过归纳认为应当有40%的案件有调解基础。调解成功的关键是专业的合理的理论认定。

(二)、由于医疗案件的专业性及诉讼中法律的使用存在冲突，医疗纠纷诉讼的提起往往是当事人最头痛的事。诉讼法律关系的定位，过错的界定、病历的识别等都需要专业人员进行操作或指点，通过对病历资料的审查为当事人确立一套行之有效的诉讼模式，具有广泛的市场基础，且该项业务不受地域限制。可以在全国推广。

(三)、医疗费用审核，目前的保险业务中有85%被几家大型保险公司垄断，这类保险公司自身有一套完善费用审核机制。但仍有15%份额被一些小保险公司占有，他们尚未建立完善的费用审核机制。这是一块潜在的市场，虽市场份额不大，但绝对数是巨大的;社保机构也是可争取的市场。

(四)、经过为几家医疗机构进行的医疗纠纷案件讲解的成效看，由专业的医疗纠纷律师通过办案过程中积累的各科常见医疗案件的讲解可以有效地警醒医务人员提高风险防范意识。最大程度低降低损害的发生。

笔者经过多年的医疗纠纷案件的调解、诉讼、诉前风险评估、为医疗机构举办培训课等实践活动，总结出了一套行之有效的解决医患矛盾的经验，对调解机构的设想也经历了长期的构思和探索。具有社会价值和市场价值。通过对调解机构的的设立运营，应当会找出一条更加合理的，科学的解决医患纠纷的新途径。

安徽天霖律师事务所

程林

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