我国医疗纠纷解决机制之重构（上）思维导图

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内容提要: 在未来医疗纠纷还会进一步大量增加的趋势下,重新审视我们以往解决医疗纠纷的途径是否有效及其局限所在显属必要。同时,根据医疗纠纷解决时须兼顾维系医患之间的和谐关系的特点和需求,妥善建构和选用医疗纠纷所适合的程序制度和程序法理,使我国医疗纠纷解决机制多元化、合理化。

随着我国社会、经济情势的变迁,人们的就医观念、权利意识发生很大的变化,对医疗服务的要求也越来越高。伴随着医疗改革的深入,现行医疗体制存在的问题越来越突出,加上社会因素、舆论导向等原因,医疗纠纷呈逐年上升的趋势,医疗纠纷的形态、内容日趋多样化、复杂化。为了适应情势的变化,2002年4月国务院颁布了《医疗事故处理条例》(以下称《条例》),专门就医疗事故的处理、认定、鉴定和赔偿作了规定。《条例》对医疗事故引起的争议处理方式有三种:双方协商;提请行政部门调解;提起民事诉讼。从实际运行来看,这三种机制远远不能适应医疗纠纷逐年增多、医患关系日益紧张的现状和满足医患双方多样的解决纠纷的程序体系和动态运作的需求。

医疗纠纷解决机制应当与纠纷自身的特点和当事人的需求相适应,如果建立的机制与之不相适应或不完全适应,该制度就会慢慢地变为有名无实。换言之,无论什么样的纠纷解决制度,在现实中其解决纠纷的形态和功能总是为纠纷的特点所决定的。所以在分析医疗纠纷解决机制时也必须将其放在医疗纠纷的具体背景中来把握,并从纠纷主体的权利和利益的角度对纠纷解决制度的实际作用加以具体的考察。在医疗纠纷解决方式的选择上,由于我国诉讼自身的特点及其所承载的社会功能等原因,当事人(特别是患者)对诉讼过分倚重。随着公民权利意识日益高涨,诉讼案件逐年增多,法院难堪重负。为将有限的司法资源公平分配于各类型和数量很多的个案,合理减轻法官工作负担,我们认为,针对医疗纠纷的特性和需求,应将医疗纠纷从以诉讼为重心向调解、仲裁等解纷机制转移和引导,同时避免出现权利人因程序制度的利用而导致遭受与其所追求的实体利益不相均衡的程序上不利益程序上额外支出的劳力、时间或费用。总之,寻求一条公正、高效的医疗纠纷解决途径,正确、合理地确定医患双方当事人的权利、义务和责任,兼顾维系医患之间的和谐关系,妥善建构和选用医疗纠纷所适合的程序制度和程序法理,使我国医疗纠纷解决机制多元化、合理化,具有重要的理论意义和实践价值。

一、医疗纠纷的界定和特点

“纠纷”一词在辞海中的释义是“纷扰,亦指争执”。“医疗纠纷”一词并不存在一个特定的法律定义。医疗纠纷的概念通常有广义和狭义两种理解。广义的医疗纠纷,包括一切医务人员或医院在诊疗过程中,由于各种原因导致的与患者之间的民事纠纷。狭义的医疗纠纷,主要是指因医疗事故或失当行为引发的涉及民事责任和民事赔偿的纠纷。从纠纷解决的角度而言,医疗纠纷的概念一般采用广义的定义,即指在疾病诊疗过程中,医患双方对医疗行为是否导致了不良后果、不良后果产生的原因、责任及后果的承担等事项上不能形成一致认识而引起的有关责任认定和民事赔偿方面的争议。 [1]可见,医疗纠纷是建立在主体地位平等的民事法律关系基础之上,在医疗活动中发生的民事纠纷。医疗纠纷的上位概念是医患纠纷 [2]。按照医疗行为是否造成法定的医疗事故为标准,医疗纠纷可分为医疗事故纠纷和非医疗事故纠纷。

医疗纠纷的当事人一方一般是公民个人,另一方是医疗机构。除了纠纷主体的特殊性外,与其他类型的纠纷相比,医疗纠纷具有一些显著的特点。无论是通过诉讼解决医疗纠纷,还是通过非诉讼方式解决医疗纠纷,都必须适应这些特点才能妥善解决医疗纠纷。其特点可归纳为:其一,医疗纠纷双方当事人关系的特殊性。医生与患者之间,如果常常处于紧张关系或利害冲突的状态,则可能导致医生由于担忧被诉,以致对于医疗工作瞻前顾后,而不敢勇于救人。基于此种人性使然的顾虑,医生与患者之间在某种程度上应维持和谐、信赖关系,而接近或类似于民法上相邻关系人或合伙人之间存在的固有的感情上的关系。所以,我们在设计医疗纠纷解决机制时应以此种关系为基点。其二,医疗纠纷的专业性强。医疗纠纷不仅涉及医疗科学的专业性和技术性,而且涉及法律、行政法规以及大量的医疗卫生行业的部门规章和规范性文件等。对于医学专业领域上的问题,普通人很难对医疗纠纷的性质、因果关系作出准确地判断。特别是在医疗事故引起的纠纷中表现尤为明显,常依赖医学专家的鉴定。况且,医学领域至今仍有很多疑难病症没有攻克,这给医疗纠纷的解决增加了难度。其三,医疗纠纷的当事人之间存在着力量上的不均衡、不对等。双方的民事法律关系是平等的,但在医疗知识和信息占有上却存在事实上的不平等。在医疗过程中,患方虽可以选择医疗服务和方法,但却因缺乏相关知识而事实上没有进行选择和适当参与的能力。由于具备专业知识和技术手段,医疗机构通常掌握着相关的证据材料。虽然法律对患方在诉讼中的举证责任实行倒置,而这并不能从根本上改变患方在纠纷解决过程中处于相对弱势地位的现状。其四,双方当事人对待纠纷的态度上的差异:主动与被动。医疗纠纷发生后,由于医患双方看问题的角度不同,患者一般对医生不信任。医生则认为,医疗的本质就是一种侵袭行为,患者非但不理解,反而只想赔偿,抱着一种被冤枉的心理应对患者,医方多对赔偿责任持否定态度。患者一般认为拖延解决对自己不利。所以,患者与家属常常处于主动地位,积极寻求各种途径,利用各种手段,如制造舆论,努力赢得社会同情和新闻媒体参与。而医院或医护人员相对处于被动地位。

其五,纠纷的解决有赖于医疗鉴定。对于是否构成医疗事故或医疗过失往往是确定医疗纠纷的性质、责任和赔偿方式的关键环节。当事人双方对是否存在过失和因果关系认识不一致时,通常需要依赖于医疗事故鉴定的结论。

二、我国现行医疗纠纷解决机制分析

1.当事人之间的和解。患者和医院发生纠纷对簿公堂,双方剑拔弩张,但在诉讼之后,双方可能再次发生就诊与治疗的关系,而先前的诉讼纷争势必影响双方的心理和行为。就医者心存芥蒂,治疗者如履薄冰,而如果采取协商和解的手段则能减少此忧虑。和解具有便捷、效率高、成本低的优势,能有效减轻医疗机构、患方以及司法机关处理医疗纠纷的负担,减轻医疗机构名誉的损害,而且有利于缓解日趋紧张的医患矛盾,所以其在客观上满足了医患双方的某些需要。

不同于行政调解和民事诉讼,和解是医患双方通过协商的形式,在平等自愿的基础上,本着互谅互让的精神达成协议,自行解决医疗纠纷的一种手段。它是完全由双方当事人在私人意思自治范围内采取的解决方式。其局限性表现为:首先,和解必须建立在双方自愿、理性和信任的基础上。医疗纠纷发生后,医方如果认为医疗行为本身并无过错,或者患方“漫天要价”,和解则难以达成。即使进入协商程序,双方随时可能因意见分歧,如医方拒绝承认医疗过失的事实,或者患方缺乏理性或要价太高而中断协商程序。显然,发生争议的医患之间往往缺乏必要的相互信任,直接限制了协商的成功概率。其次,更突出了患方的弱者地位。当然,患方不妨诉诸传播媒介或舆论,形成一定的压力,以此作为同医方交涉的砝码。但是,有可能动员这些手段的患者毕竟很少,能够造成社会压力的纠纷实属少数。结果,在经济实力及拥有知识信息等方面占据优势的医疗机构就能在纠纷解决过程中起主导作用,患者只能极不情愿地接受条件不利的和解。同时,患者一方很可能由于认识上的不足,专业知识的缺乏,没有完全了解损害的后果,在与医院进行协商时不能取得应有的赔偿。而后又发现协商结果不满意,于是要求医院再次赔偿。这无论对于医院还是患者来说,都是很不利的。可以说,造成这一现象的主要原因在于协商不具有终结性。再者,和解方式容易产生不合理赔偿现象。

实践中出现了个别患者在纠纷后采取过激行为胁迫医疗机构让步的高额赔偿和少数医疗机构凭借信息优势隐瞒不当医疗行为,淡化责任、模糊处理、赔偿过少的现象。此外,由于卫生行政部门监管不到位,致使有关责任人难以受到应有的教育和处理。

2.调解。和解是医疗纠纷解决过程的最初阶段使用的,当这种方式不奏效时一般会进行调解,甚至诉讼。可以说,调解是介于自主对话解决和诉讼解决中间缓冲地带的纠纷解决制度。调解是“由第三者出面,依据一定的道德和法律规范,对发生纠纷的双方当事人进行劝说,使之达成谅解和让步,从而消除争端,改善相互之间关系的一种活动。” [3]调解并不是像判决那样以分出黑白为目的,在某种意义上,其目的在于让暧昧的事实关系继续暧昧下去,依靠当事人的互相让步去解决纠纷。由于医院里还有其他很多患者,通常医方受到患方不停逼问的兴奋场面是一个很难“辩”清楚的环境。但因为有作为中立者的调解人的介入,就会出现有利的方面,如双方当事人在某种程度上能保持冷静,“说”和“听”这样普通的事情可以正常进行,能给予致使患方愤慨的医护人员说明理由的机会。确定有无责任,通常必须先认定法律要件事实存在与否,然后据以判断所主张的请求权是否存在,继而判断诉之声明有无理由。但是,在医疗纠纷案件中,过失为何是一个抽象概念,多须凭借间接事实予以认定,常须通过医疗鉴定,正如同在发生交通事故的情形,其现场为何?于发生车祸之瞬间已成为过去的事实,须有赖于某种技术才能判断。就此而言,法官要作出符合客观真实的判断,并非易事,而往往需借助专家的鉴定,可是对此类鉴定的内容,法官实际上大多为外行人,判断有难度。

而从医疗纠纷调解机制能够由具有相关知识和经验的法学与医学专家根据案件的实际情况采用灵活、妥善的解决方法并可以整体解决纠纷的特点和其功能 [4]以及在医生与患者之间在某种程度上须维持和谐、信赖关系可以看出,医疗纠纷与调解机制在某种程度上存在着天然的亲和力。

调解依主持者的性质可以分为:行政机关的调解、民间调解、法院附设的诉讼调解等等。我国医疗纠纷调解的种类较少,目前仅有卫生行政机关根据《条例》规定对于医疗事故损害赔偿所进行的调解,致使调解机制没有充分发挥其重要作用的空间。在我国现行医疗体制下,由于涉及行业利益以及部门保护,卫生行政部门在医疗纠纷的调解中能否一贯保持中立性不免令人信心不足。患者一般认为卫生行政部门作为医院的主管部门,由于其工作性质,在处理纠纷中习惯从本位出发,他们考虑的可能是如何保护自己的医护人员和如何维护医疗单位的经济利益和声誉,这样就难以避免发生“同行相亲”问题。因此患者容易产生对行政部门调解的不信任,调解的效果也就可想而知。应当适应医疗纠纷的特点,完善医疗纠纷调解制度。

3.民事诉讼中的法院判决。诉讼是最为权威的一种解决方式,也是最为患者所认可的。但由于医疗案件的专业性,诉讼要耗费大量的时间、人力和金钱,往往当事人在一审判决后不服还要提起上诉,将使双方当事人陷入旷日持久的讼累之中。这不仅对于患者来说是难以承受的,即便是医院也难以承担由此带来的名誉损失,因此诉讼在解决医疗纠纷方面其效果是欠佳的,效率也是非常低的。一般认为,“医疗事故处理中最重要的环节是责任鉴定问题,但由于医疗事故的专业性和复杂性,决定了此类纠纷不宜以诉讼为主要处理方式。” [5]由于民事诉讼中的法院判决是通过强制的方式解决纠纷,不以当事人的同意为前提,因此在很多情况下,一番针锋相对的较量后,患者心理上产生较大的障碍,患者很难经过一次诉讼后再去曾经打过官司的这家医院看病,对医患双方今后的进一步合作带来了极大的困难。诉讼能使纠纷表面上看起来己经平息,但实际上并没有消除争议主体的心理对抗。显然,在诉讼固有的弊端及其难以克服的压力被广泛认识的今天,是否仍然坚持主要通过诉讼来解决医疗纠纷是存在疑问的。

三、设立多种解纷机制并赋予当事人程序选择权

从医疗纠纷解决机制的操作者的角度来看,由于职业法官、调解人和仲裁人相互间各自具有的社会生活经验、专业知识,在背景、来源上未必相同,且所认知的经验法则亦可能有异 [10],以致按照诉讼程序所作的裁判和按照调解程序所得的结论和按照仲裁程序得出的结果三者难免互不相同。因此,容许当事人合意进行上述程序间的转换,既符合案件结果可能达到多元化的意蕴,也能充分尊重当事人的程序选择权。当事人选择程序及其结果是司法(程序)民主化在司法运作过程中的具体体现,致使“民主”不仅仅停留在立法程序层面。按照这种程序设计所得出的结论迥异于仅凭职业法官运用国家权力以裁判方式强加于当事人的判决。

当事人的程序选择权主要体现为:根据当事人的共同意思,在已经提起本案诉讼以后,可选择转换改用调解四、我国医疗纠纷解决机制的重构

在设计医疗纠纷解决机制时,并不必然抛弃那些传统的纠纷解决方式,而可以将其改造,有机地与诉讼制度融合为一个多元化的体系,以适应医疗纠纷当事人的不同需求。

(一)倡导和解方式解决医疗纠纷

和解的本质,是使对抗不仅在形式上、行为上,而且在心理上、情感上得到消除。所以,和解协议往往比通过其他方式达成的协议更具有持久性,更容易得到医疗纠纷当事人的自愿履行。和解往往可以和其他纠纷解决方式同时使用。通过和解来解决医疗纠纷是一条便捷、经济的途径,应大力倡导。《条例》第43条、47条和56条第9款对协商解决医疗纠纷的内容和赔偿标准作了初步规定。但从实践的角度分析,如何使和解的积极作用得以发挥而将其消极作用减小到最低点是亟待解决的问题。应将和解机制规范化、具体化,具体措施有:(1)采用要式和解协议。由于和解所达成的协议本质上属于契约,因此,在通过和解解决医疗纠纷的时候,应鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议,协议内容应清楚明确,避免出现含糊其词、规避责任的现象。对于赔偿数额较大,有潜在变故的纠纷,应通过公证或担保等形式以强化和解协议的法律效力;同时和解协议中还应协调好和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接。(2)疑难纠纷“先鉴定再和解”。对于发生原因难以认定,诊疗过程复杂,双方意见分歧较大的医疗纠纷,应先申请医疗事故技术鉴定。在鉴定结论的基础上,双方再行协商,解决纠纷。(3)规定和解适用的纠纷范围。尽管和解可以解决纠纷,但可能使有关责任人逃避行政机关、司法机关的追究。在医疗事故纠纷中往往存在着民事责任、行政责任和刑事责任的竞合,当事人利用和解有可能规避卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究,逃避法律制裁。应当划定适用和解的医疗纠纷的范围,规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。

注释:

[1] 王学棉.特殊类型诉讼中的司法正义[M].北京:人民法院出版社,2003:153.

[2] 医患纠纷,即医疗机构与患者的纠纷。医患纠纷是发生在医疗机构和患者之间,因医疗机构职业行为即医疗行为本身或者与其有密切联系的事项而发生的纠纷。其中因与医疗行为本身发生的纠纷属医疗纠纷,而因与医疗行为有关的事项,如医疗费用纠纷,相关的服务纠纷,纠纷的对象是由与医疗行为相关的,但并不是医疗行为本身,这类纠纷只是一般的医患纠纷。

[3] 谭兵.民事诉讼法学[M].北京:法律出版社,1997:4.

[4] 调解的功能可以概括为:作为诉讼的前阶段,向公民提供简易、迅速、低廉的纠纷解决方式;在与诉讼的关系上,具有选择真正适合通过诉讼解决的纠纷的所谓纠纷屏风功能或区分功能,进而为诉讼制度的合理、迅速的运作作出贡献;具有公民参与司法的功能。[日]横山匡辉著:《民事调停》,载于[日]小岛武司、伊藤真编:《诉讼外纠纷解决法》,丁婕译,北京:中国政法大学出版社2005年版,第61页。

[5] 范愉.非诉讼纠纷解决机制研究[M].北京:中国人民大学出版社,2000:219.

[6] 即所谓程序主体性原则,立法者从事立法活动、法官运用现行法律、程序关系人(包含调解人、仲裁员、当事人)进行程序上行为时,均应遵循这一原理。参见邱联恭著:《程序选择权论》,台北:三民书局,2000年版,第30页。

[7] 也可表述为实体利益(因客观真实的确定、正确裁判的形成、系争实体法上的权利和地位的实现可获得的利益)和程序利益(因简化程序制度的利用或不使用烦琐的程序制度所可节省的劳力、时间和费用)。参见邱联恭著:《程序选择权论》,台北:三民书局,2000年版,第220页。

[8] 邱联恭.程序选择权论[M].台北:三民书局,2000:198.

[9] 除了当事人之间的协商、交涉、和解外,应设立第三者介入的调解、仲裁、行政决定(听证)、法院内的和解、调解和审判等等。

[10] 随着社会的急剧变迁,仅凭职业法官所认识的经验法则,已难处理特需借助科技等法律以外专门技能如医疗纠纷这类案件。参见民事诉讼法研究会编:《民事诉讼法之研讨》(四),三民书局,1993年版,第140页,162页。程序;在调解程序进行中,可选择转换为仲裁性质的酌定调解协议程序。另外,还应赋予当事人选择何种调解和调解人的权利。