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保险责任中近因原则的适用思维导图

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内容提要: 本案系被保险人因骨折治疗期间引发肺部感染并导致死亡,投保人和保险人对骨折、肺部感染和死亡结果之间是否具有因果关系产生争议,从而对是否应支付意外伤害死亡赔偿金引发纠纷。本案的判决结果对同类案件具有示范意义:1.突破传统的对近因原则的认识,通过骨折、肺部感染和死亡之间具有内在的因果联系,从而认定骨折虽然不是死亡的直接原因,却是主要的诱因,骨折通过肺部感染对死亡发生作用,开拓性地确定了一个适用近因原则的思路:不能机械地认为直接致损的原因就是近因,而是要对因果关系链进行整体考量,要衡量原因对结果如何发

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思维导图大纲

保险责任中近因原则的适用思维导图模板大纲

■案号一审:(2009)浦民二(商)初字第5838号

【案情】

原告:上海名家敬老院。

被告:都邦财产保险股份有限公司上海分公司。

2008年8月5日,原告上海名家敬老院向被告都邦财产保险股份有限公司上海分公司投保团体意外伤害保险,为敬老院内40名老人投保人身意外伤害险、附加意外伤害团体医疗险、意外伤害住院津贴险,保险费人民币6000元,意外伤害身故保险金额为4万元,保险期限自2008年8月6日0时起至2009年8月5日24时止。双方签订的养老机构老人意外伤害保险协议第一条保险责任项下死亡保险金条款约定:“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的,保险人按照保险金额给付死亡保险金,本合同对该被保险人的保险责任终止。”2008年9月9日,原告处胡宏鑫老人意外跌伤,经上海市第六人民医院诊断为左股骨胫骨折,卧床治疗后引发深度肺部感染,造成坠积性肺炎,经医院抢救无效死亡。根据(2009)长民一(民)初字第1361号民事调解书审理查明:在审理过程中,原、被告一同前往司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心咨询知悉,胡宏鑫的肺部感染与骨折后卧床有因果关系,肺炎导致胡宏鑫死亡。2009年7月13日,原告与胡宏鑫家属达成调解,原告赔偿各项费用共计4.3万元。

原告认为,胡宏鑫老人在原告处意外骨折,引发了肺部感染进而死亡的事实,属于原、被告双方签订的保险合同中约定的意外伤害死亡。双方签订的保险合同依法有效,原告也按时足额缴纳了保险费,被告应当依照保险合同的约定承担保险责任进行赔偿,但被告拒绝赔付,故诉至法院,要求判令被告支付保险赔偿金4万元。

被告不同意原告诉请,理由是:1.死者胡宏鑫不属于保险合同所约定的被保险人,且保险合同上没有胡宏鑫的亲笔签名,故保险合同中的死亡赔偿条款应是无效的;2.胡宏鑫即使是被保险人,但他并非由于意外伤害而死亡,死亡条件与保险合同约定的不符;3.原告对胡宏鑫的死亡有过失,应由原告自身承担民事责任,与保险公司无关;4.胡宏鑫死亡原因不明。故请求法院驳回原告的诉请。

【审判】

上海市浦东新区人民法院审理后认为,本案的争议焦点有三个:1.保险合同中的死亡赔偿条款是否具有法律效力;2.胡宏鑫骨折、肺部感染与死亡之间是否具有因果关系;3.被告是否或如何承担保险责任。

对于第一个争议焦点,在以被保险人死亡为给付保险金条件的合同中,被告都邦财产保险公司作为具有相应资质并专门从事保险经营业务的公司,在与原告签订以死亡为给付保险责任的保险合同时,应充分告知被保险人在保险合同订立过程中应履行的相关手续,并对其尽到细致、全面的审查义务。本案中,被告在没有尽到充分的审查义务情况下便接受了原告的投保,在出险后却以保险合同未经被保险人签名为由主张该合同无效。对此法院认为,原告为其所护理的老人向被告投保团体险,对此情况被告应当是明知的,且原告投保行为符合被保险人的利益,是善意的,并不存在保险法所规定的防止侵害被保险人利益的道德缺失情形,应认定本案保险合同关于死亡赔偿的条款有效。

对于第二个争议焦点,确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的范围,而认定本案因果关系的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是肺部感染。被保险人摔跤导致骨折而后卧床治疗,在生病护理期间导致了肺部感染,进而因肺部感染导致最终死亡。从表面来看,似乎肺部感染强行介入了保险事故发生原因,从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系,且被告举证骨折卧床和肺部感染之间没有必然联系,但是在实际情况中,受伤卧床极易导致肺部感染并发生死亡存在一定的几率,而且被保险人作为年事已高的老人,三者之间存在因果联系的可能性较高。本案中意外骨折和肺部感染都是导致被保险人胡宏鑫死亡的原因,意外骨折和肺部感染作为保险事故发生的连续的原因,有先后之分。骨折虽然不是死亡的直接原因,但是确实导致肺部感染引发死亡,骨折、肺部感染和死亡之间具有先后的因果联系,骨折是死亡的诱发因素。如果仅仅因为直接导致死亡的肺部感染不是保险合同约定的非意外事故的疾病从而拒赔,显然有违公平合理原则。被告举证的所谓临床医学表明卧床之后如果经过精细的护理大多数可以避免肺部感染,但应当注意到的是,卧床后完全避免肺部感染是理论医学的研究状况,而在受许多客观条件限制的护理情况下却难以完全避免。

针对第三个争议焦点,保险标的致损的原因必须是双方当事人在签订合同时可以预见的,而且前后原因的相继发生是不可避免的。本案中,被保险人意外摔跤导致骨折,如果本案纯粹是由摔跤导致死亡,那么保险公司应承担全部赔付责任。且被告在与原告签订人身保险合同时,明知被保险人是老人,对于这一点更应当有事先的充分预计。骨折并不是导致死亡的直接原因,如果保险人承担全部的保险责任,显然有失公允。所以从公平合理原则出发,鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系,骨折构成了死亡的主要诱因,法院确认保险人应承担意外伤害身故赔偿金30%的赔付责任。据此,法院判决被告赔付原告1.2万元。

一审宣判后,双方当事人均未上诉,一审判决已发生法律效力。

【评析】

近因原则在司法实践中具有重要意义,直接关系到被保险人的保险金给付请求权能否实现以及保险人的赔偿责任承担。本案的认定难点在于被保险人承保的事故,即骨折对死亡的原因认定。只有造成损失的原因是保险人承保的保险事故,保险人才予以赔偿,即要求赔偿的损失必须与保险承保的危险有因果关系,这就是保险法中的基本原则——近因原则。而近因原则仍处于学理上的探讨之中,如何适用具有操作上的难度。下文将从近因原则的定义入手,分析近因原则的适用情况,进而确定保险责任的承担。

一、近因原则的含义

近因不是指时间上的接近,真正的近因是指效果上的接近,是导致承保损失的真正有效的原因。近因所表示的是对结果产生作用最有效的因素。如果各种因素或原因同时存在,要选择一个作为近因,必须选择可以将损失归因于那个具有现实性、决定性和有效性的原因。传统学理上近因就是指风险和损害之间,导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因,而不是指时间上或空间上最近的原因。但本案中骨折是间接通过肺部感染直接导致的死亡,这种情形下近因如何认定是本文要探讨的问题。

在处理保险合同纠纷时,“若保险事故对损害结果的发生不能起到能动的作用和决定性的作用,保险公司不承担保险责任。”[1]因为保险合同是射幸合同,保险事故的发生具有偶然性,保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件发生与否,均为不确定。为了维系保险合同当事人之间的利益平衡,保险法必须确立公平规则机制适用于特别的因果关系,即近因原则。

二、近因原则的具体适用

根据原因数量及发生的时间不同,近因原则的适用主要分为单一原因造成的损害、多项连续的原因造成的损害、多项间断发生的原因造成的损害以及多项同时发生的原因造成的损害四种情况。对于单一原因造成的损害,只需对单一原因是否属于意外伤害结合上文定义进行判断即可,司法实践中主要争议焦点在于后三种情况的判断。

(一)多项原因连续发生致损的情形中,各种原因持续不断发生,后因是前因直接的、必然的结果,是前因的合理连续。在这种情况下致损的原因之间存在着因果关系,其最先发生并造成一连串事故的原因即是近因。连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险,若前因是被保风险,后因是除外风险或未保风险,保险人负全部保险责任;若前因是除外风险或未保风险,后因是承保风险,保险人不负保险责任。

(二)多项原因同时发生致损的情形,是指在造成损失的整个过程中,多个原因同时存在,相互之间没有前后继起的关系。在时间上,多个原因可能有先有后,但在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上同时存在,在此情形下,近因是效果上最接近于损失,而不是时间上最接近于损失的原因。这种情况较为复杂,要区分是否是保险责任和除外责任,如果多种原因均属被保风险,保险人负全部保险责任。如果多种原因中既有保险责任又有除外责任,保险人如何承担责任?一种意见认为,保险人应赔偿全部损失,因为损害毕竟是保险事故造成的。另一种意见认为,保险人只负责赔偿因保险事故所造成的损失,对非保险事故造成的损失不承担责任。

(三)多项原因间断发生致损的情形中,各种原因的发生虽然有先后之分,但其间不存在任何因果关系或其中的因果关系断裂。后因既不是前因的合理连续,也不是前因的自然延长的结果。后因介入并打断了原有的某一事件与损害之间的因果关系链条,并对损害结果独立地起到决定性的作用,那么在此之前的原因就被新介入的原因所取代,变成远因而不被考虑其是否为承保风险。当然,如果后因并未导致损害结果,则其没有打断前因与损害结果的因果关系,前因仍为近因。尽管前后因对造成的损失都起到了作用,但对这些原因进行仔细分析后会从中找出致损的近因,以判断保险人是否应或如何承担责任。

三、本案的认定

(一)近因的认定。本案中以时间顺序排列的因果链应是:意外骨折——卧床治疗——肺部感染——死亡。在此关系链中骨折是前因,肺部感染是后因,实际中骨折后并不一定必然导致肺部感染,因此肺部感染不是前因骨折的合理连续,那么这两种原因发生的致损就不属于上述第一种情形。对于第二种多项原因同时发生致损的情形中,同时发生致损的原因相互之间没有前后继起的关系,骨折虽不直接、必然导致肺部感染,但很显然肺部感染是骨折引起的,两者之间存在因果关系。本案也不符合第二种情形。因此根据前述对近因情形的分析,本案属于第三种情形。如果骨折直接导致死亡或者骨折是死亡的近因,那么属于意外事故,保险公司理应赔付;如果肺部感染是死亡的近因,而肺部感染不是本案保险公司意外险的承保范围,保险公司就无需承担责任。从表面上看,骨折和肺部感染先后发生,肺部感染介入并打断了骨折与死亡之间的因果关系链条,并对死亡独立地起到了决定性的作用,据此骨折似乎就不是死亡的近因,那么保险公司无需赔付。但需要指出的是,介入原因独立地对损害结果产生作用或者说介入原因是损害结果的独立原因,并不排除现实生活中,更多地是前因先使保险标的陷入一种非正常的境地,而由后因介入发挥作用的情形。显而易见,本案如果没有骨折这一意外事件的发生,被保险人也就不需长期卧床治疗,正常情况下也就不会导致肺部感染。正是骨折使之陷入非正常的情况后引发肺部感染,但肺部感染并没有打断骨折与死亡之间的因果关系,骨折导致肺部感染对死亡发生作用,形成因果关系的锁链,可以说骨折是死亡的诱发因素。本案中可以将骨折认定为损害结果的近因,属于保险公司承保的意外事故范围。

(二)保险责任的认定。前文已分析近因的认定集中于三种情形,因果关系适用的情形不同,对保险责任认定产生的影响也不同。虽然骨折是造成死亡的近因,但并非直接的、决定性的原因,与骨折直接造成死亡存在区别,如果要求保险公司承担全部保险责任,显然有失公允,对保险公司的赔偿责任认定也需区别对待。并且根据资料显示,目前对骨折引起肺部感染的预防和护理已很成熟,只要注意护理的卫生、通风以及适当活动,都可以保证护理的成功率,对骨折后患者指导早期活动肺部感染率为5%,既往一般护理引发肺部感染率为15%,因此意外伤害骨折后并不一定会导致肺部感染,即使肺部感染也不一定会导致死亡。但被保险人是敬老院的老年人这一特殊性,使骨折造成肺部感染及死亡的风险机会增大,保险公司作为专业主体承保,就应充分认识到承保风险,从公平合理的角度出发,保险公司需要承担一定的保险责任。至于如何承担责任,同样也要遵循公平合理原则。对多项原因造成保险事故的损失,则应按照保险危险与不保危险对损害造成的原因力的比例确定。在责任认定中,突破了传统保险责任全额承担的做法,而是判断因果关系在具体事件中占有的比例大小,进而确定保险人的保险责任。本案鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系,且有效数据显示针对老年的的骨折如护理得当可将引发肺部感染以致死亡的风险控制在三成以下,因而判决保险公司承担30%的赔付责任。

(三)本案确立的审理思路。通过本案,我们可以开拓性地确定一个适用近因原则的思路:对损失的发生具有现实性、决定性和有效性的原因可以认定为近因,并且损失是近因的必然的和自然的结果和延伸。认定近因的关键还在于对因果关系链进行整体考量,不能机械地认为直接导致致损的原因就是近因,要充分考虑致损的诱因,要衡量原因对结果如何发生作用,并根据所起作用的大小确定承担的保险责任的比例。

注释:

[1]许崇苗、李利:《中国保险法适用与案例精解》,法律出版社2008年版,第113页。

《人民司法》2011年第10期

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