医院获得性肺炎(HAP)治疗进展及喹诺酮的作用思维导图

由第一制药（北京）有限公司主办的医院获得性肺炎（HAP）治疗新进展研讨会于2005年7月18日在京召开，会议特邀美国杰斐逊医学院HansLiu教授进行专题演讲。Liu教授现任美国国际感染疾病学会、内科学会、医师协会、宾夕法尼亚感染疾病学会、微生物学会等委员；长期致力于呼吸道感染领域的研究，对于社区获得性肺炎（CAP）、HAP及下呼吸道感染有深入研究。会议由北京大学第三医院呼吸科主任姚婉贞教授主持，中国医科大学第一附属医院感染科主任陈佰义翻译。

HAP的诊断

临床借助肺部感染评分诊断HAP，并区分接受门诊还是住院治疗或入住ICU的患者。其指标包括：体温、白细胞（过高还是过低，尤其是有否明显杆状核增加）、支气管分泌物及其性质、氧合指数[动脉氧分压（PaO2）与吸氧分数（FiO2）之比]、影像学改变（是弥漫性还是局灶性，有否进展）、病原菌（支气管分泌物培养或G染色）。以上综合评分>6分者符合HAP诊断。

HAP分类及主要病原菌

HAP分为早发与晚发两类，早发HAP为入院4天内发生的肺炎，主要病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金葡菌，某些情况下尚有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和黏氏沙门氏杆菌、军团菌等。晚发HAP指入院≥5天发生的肺炎，除上述病原菌外，尚有一些耐药病原菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。因此，初始治疗药物选择时考虑发生HAP的时间至关重要。

呼吸机相关肺炎（VAP）是HAP的一个亚型。使用呼吸机的患者发生HAP的机会比其他患者高20倍以上，其病原菌与HAP基本相同。医疗机构相关肺炎（HCAP）易发生于过去3个月内入住急诊时间>2天的患者，来自护理病院的患者，或在过去的1个月内使用过静脉抗菌药物和化疗药物，或正在接受透析治疗的患者。他们发生肺炎病原菌耐药的机会大大增加。

病原菌耐药率的攀升使抗菌药的抗菌活性不断降低，给临床抗菌药物治疗造成很大困难。HAP初始抗感染经验治疗方案选择的正确与否对病人的预后影响很大。方案选择恰当，病死率<20%，不恰当将接近50%-90%.造成临床抗菌药物选择不当的前3位主要病原菌是：铜绿假单胞菌（约占35%），医学教|育网搜集整理金黄色葡萄球菌（>20%）和不动杆菌（25%）。

治疗原则

运用临床肺部感染评分诊断HAP可避免不必要的抗菌药使用；不要盲目行气管分泌物检查及分泌物培养或因等待培养结果而贻误抗菌治疗时机；初始治疗应根据治疗指征选择足够广谱的抗菌药物或抗菌药联合方案，以尽可能地复盖病原菌包括耐药菌，同时考虑抗菌药的副作用和对病原菌耐药潜能的诱导作用；及时调整抗菌药物剂量和种类，如病情允许迅速将广谱改为窄谱，在除外铜绿假单胞菌感染时尽量采用短疗程治疗。

氟喹诺酮类药物对HAP治疗的特点

氟喹诺酮类如左氧氟沙星（可乐必妥）、环丙沙星、加替沙星等，具广谱抗菌活性，有口服、静脉两种剂型，除环丙沙星外，均可一天给药一次。其浓度依赖性特点可通过加大剂量提高疗效。例如左氧氟沙星500mg每天1次的血药峰浓度达6μg/ml并可维持24h，在上皮衬液中可长时间维持>10mg/L的稳态浓度，故可广泛用于治疗慢性支气管炎急性加重、急性肺炎、CAP、耐青霉素肺炎链球菌CAP、非复杂的皮肤感染。近年美国推出750mg左氧氟沙星用于治疗复杂的皮肤感染和HAP.抗铜绿假单胞菌和诱导其耐药潜力的作用左氧氟沙星弱于环丙沙星。

左氧氟沙星对HAP的疗效

在一项观察大剂量左氧氟沙星治疗HAP的临床疗效和疗程评价的随机开放标签的前瞻性研究中，治疗组给予左氧氟沙星750mg/dⅣ，然后过度到口服q24h，持续7~15天；对照组给予亚胺培南/西司他丁500mg/d或1gⅣq6-8h至少72h，然后改口服环丙沙星750mg/dq12h持续7~15天。若怀疑铜绿假单胞菌感染，左氧氟沙星组加用头孢拉定或哌拉西林/三唑巴坦；对照组加用阿米卡星/氨基糖苷类；若怀疑耐甲氧西林金葡菌感染可加入万古霉素。结果显示，与亚胺培南组相比，尽管左氧氟沙星组入选患者病情较重，但治疗临床有效率、细菌学疗效和副作用两组均相似。而细菌根除率和对铜绿假单胞菌的疗效左氧氟沙星组优于亚胺培南组。