高老龄食管癌贲门癌手术治疗讲究策略思维导图

我们一般将60～70岁称老龄，70～80岁称高龄，80岁以上称超高龄这一年龄组中，手术并发症与手术死亡率增加一些看似普通的并发症也会成为高老龄患者生覆盖不可逾越的障碍因此，对于高老龄患者在治疗方案上应严格区分，认真对待制定适宜个体的治疗方案

高老龄食管癌、贲门癌的发病率近年来相对增加

高老龄食管癌、贲门癌的发病率近年来相对增加，这是人们生活水平提高和老龄社会悄然而至的结果。我们一般将60～70岁称老龄，70～80岁称高龄，80岁以上称超高龄。高老龄患者群体在生理、心理及社会生活方面有其特殊性，有关的治疗问题也需要特殊讨论。

高老龄手术并发症与手术死亡率增加既往病史复杂合并多种脏器疾病

众所周知，外科手术具有根治性及无生物抵抗性的突出优点，时至今日仍是治疗绝大多数实体肿瘤的首选方法。近年来，高老龄食管癌、贲门癌的手术指征较以往扩大了许多。但手术适应症的扩大，使术后并发症也相应增多。术后30天内的手术死亡，多在这一年龄组中。手术并发症与手术死亡率的增加一方面与开胸大手术的重创有关，另一方面也与高老龄食管、贲门癌患者身体状况较差，既往病史较复杂，常合并有多种脏器疾病等有关。较常见的合并症有营养不良、贫血及糖尿病、心脑血管和呼吸系统疾病、陈旧的胸腹腔疾病及外科手术经历、多脏器潜在的亚临床低功能状态、长期吸烟饮酒、心理及社会家庭方面的因素都会对术后带来严重的影响。甚至一些看似普通的并发症也会成为高老龄患者生覆盖不可逾越的障碍。常见的术后并发症，在肺部方面有肺炎，包括感染性及吸入性肺炎、肺不张、肺水肿、呼吸衰竭等，心脏血管方面有各种房性或室性心律失常、高血压、心力衰竭、心肌梗死、深静脉栓子脱落致肺栓塞等，其他还有低蛋白血症、糖尿病等致吻合口、伤口水肿，愈合不良，重症感染（包括霉菌感染）以及多脏器衰竭等。

因此，对于高老龄患者在治疗上应严格区分，认真对待，制定出适宜的个体化治疗方案。

制定出适宜高老龄患者的个体化治疗方案身体状况不同应采取不同治疗方法

对于一般身体情况较好、手术切除的可能性及把握性较大、特别是能够根治性切除的患者，应充分做好手术前准备，争取手术治疗。术中尽量减少手术打击，减少出血，轻柔操作，缩短手术时间。要与麻醉师良好配合，加强呼吸道管理，尤其是拔管前彻底吸痰。手术后严密监护，充分雾化，有效排痰，鼓励床旁活动。由于高老龄患者心肺储备功能不足，手术后容易出现心肺并发症，一定要及时处理。

有些患者，入院前由于较长时间食管梗阻进食困难，营养状况很差。入院后即给予鼻饲高热量营养，如豆奶、肉汤等，迅速改善身体状况，增强手术耐受能力。手术后翌日，即经鼻饲营养启动肠道功能，质与量逐步增加。一般术后5天开始进食，9天开始吃细烂面条。这可避免手术后输血、输血浆及蛋白等，减少术后长时间大量肠道外营养带来的并发症，也降低了治疗费用。

肿瘤部位不同手术路径不同术前术后针对性处理

针对高老龄食管胸中下段癌手术，我们采取经食管床上提胃，从主动脉弓后、弓上与食管机械吻合，手术后胃居于纵隔食管床内，避免了术后常见的″胸胃综合症″，减少了肺功能的损失。这种术式尤其适合低心肺功能及超高龄患者。部分高位病变，包括颈段及高位胸上段食管癌，在保证根治性原则的基础上，采用左颈上腹正中二切口食管拔脱术，避免了开胸操作，提高了安全性。或采用经右胸后外侧一切口，经食管裂孔游离胃，右胸超胸顶食管胃吻合，避免了创伤较大的常规左颈、右胸后外侧及上腹正中三切口手术。将胃经胸骨后比经食管床上提颈部吻合，对心肺功能的影响要小得多。对于既往曾行胃大部切除的残胃食管癌，可采取将残胃、脾、胰尾拉入胸腔，食管胃弓下吻合的方式，必要时可用结肠代食管。部分病变位置较高较长，可能外侵气管膜部或大血管，龛影较大将穿孔的髓质型或溃疡型食管癌，术前可给予半量放疗（4000rad），会提高手术切除率，增加手术的安全性。

在贲门癌手术方面，我们采用经胸腹联合小切口（长10～12cm）轻创手术入路，保留食管裂孔及膈肌，使手术操作更为简便容易，对腹腔胃左血管旁的淋巴结清扫也更为彻底。比起常规单纯开胸方式明显缩短了手术时间，术后伤口疼痛较轻，易于咳嗽排痰，减少了肺部并发症。一旦术中发现需要全胃切除，稍微扩大切口，即可方便地完成操作。对于贲门癌全胃手术，我们采用R－Y全机械吻合闭合方式，减少了手术时间和术后并发症，效果很好。一些肺功能很差不能耐受开胸打击，以及左胸腔粘连闭锁经胸入路将会极为困难或造成严重创伤的患者，可以采用经上腹路径手术。

高老龄食管癌及贲门癌术后放、化疗，应持审慎态度，不要过于夸大术后化疗的必要性及效果。应根据患者的身体及免疫力恢复情况，灵活采用短疗程化疗。根据2002年ASCO会议的最新文献，建议采用泰索帝（或紫杉醇）＋5－FU＋四氢叶酸方案。对于手术后病理发现有淋巴结转移或姑息手术的患者，可以采取适当的放疗。

根据“生物－心理－社会”医学模式，患者在完成医院治疗后，要在医护人员和家人的帮助下，进行必要的心理调整，要鼓励患者回到正常人群中来，开始新生活，树立战胜疾病的信心和勇气。术后定期复查，不可忽视。