结直肠癌筛查进展思维导图

老树开新花革新与质控是重点

在结肠镜检查中，为了避免病变（尤其是皱襞远侧病变）被遗漏，相关人员研制出了一项新的内镜技术，称为“第三只眼”反转内镜（thirdeyeretroscope），它是在普通结肠镜的活检孔道内插入一根细的内镜，内镜前端呈180度弯曲，使检查者能够发现皱襞远侧的病变，而且，在内镜弯曲部有一个小的光源，可以保证被检查部位有足够的亮度。

结肠镜检查的质量控制是另外一个热门话题，它对于提高结肠镜对结直肠癌的监测效果有重要意义。除了在报告中标明内镜是否到达结肠末端之外，其他质量控制因素还包括：结肠镜的撤镜时间、对不同年龄和性别人群息肉发现率、穿孔和不良事件发生率等。

有学者报告认为，结肠镜撤镜时间通常应＞6分钟，否则病变遗漏机会可能大大增加。对于首次接受结肠癌筛查的50～75岁男性，结肠息肉发现率应达到25%，女性应达到15%.但该数据只是针对结肠癌高发的西方国家，我国结直肠癌发病率较低，还没有结直肠癌的筛查计划，不一定要参考这一数据。

有效无创未来的希望之星

近几年，采用CTC进行结肠癌筛查的相关研究越来越多。有学者报告，当他们采用CTC进行筛查时发现，有2%～12%直径超过1.0cm的息肉采用结肠镜检查没有被发现。美国放射学会成像网络（ACRIN）的一项研究显示，CTC对所有息肉（不分大小）检查的特异性为85%～89%，其中对直径为5mm息肉的检查敏感性为65%，直径为1cm息肉的敏感性为90%.

在会上，华盛顿大学多梅尼兹（Dominitz）教授对CTC与结肠镜在结肠癌筛查中的作用进行了评价，他认为，结肠镜是结直肠肿瘤检查的标准方法，但并不代表它在结直肠癌筛查中也是如此。他指出，结肠镜检查仍存在盲区，并且有穿孔和出血的风险。与内镜检查相比，CTC检查更易被患者接受。

美国杜克大学罗基（Rockey）等的研究证实，CTC检查快速，无需镇静，为非侵入性，穿孔的风险极小。CTC对于＞8mm病变的检查敏感性在90%以上，这与结肠镜检查相差不多，但对于小病变，敏感性稍差，对于扁平病变的敏感性也较低。但是，扁平病变对于结肠镜检查来说也是一个难题，其检出率也不高。

在本次大会上，关于CTC的放射性也有很多争论。有学者研究证实，与其他放射性的监测方法相比，患者对CTC的放射线接触量较小。

作为一种颇有希望的结肠癌筛查手段，由美国放射学会参与制订的相关指南已将CTC列入推荐，美国消化学会指南也将其作为拒绝结肠镜检查患者的备选方案。

但是，CTC也存在明显不足，比如CTC不能对可疑部位进行活检，不能切除息肉，而且，检查过程仍会引起患者的不适。此外，检查费用较高也是一个现实的问题。目前，在美国，已经有超过20个州的商业保险将CTC检查纳入报销范围，估计不久也会被联邦医疗保险所采纳。

在接受内镜检查患者中，抗凝和抗血小板药物的合理应用一直都存在争议。近期，美国消化内镜学会（ASGE）对相关指南进行了修订，并提请审批。在6月3日DDW会上，安德森（Anderson）博士对新版指南作了介绍，众多学者聚集到会场，以图先睹为快。

安德森博士提到，新版指南最明显的一个变化是有关阿司匹林的。新指南推荐，对于正在服用阿司匹林的患者，不管是否接受内镜检查，都应继续服药。这样的改变主要是基于近期的研究结果：低剂量阿司匹林不会增加内镜检查的出血事件，但即使短期停用阿司匹林，也会增加血栓风险。此外，新版指南特别参考了其他学会，如美国心脏病学会（ACC）的相关指南，以加强对ASGE建议的支持力度。

不良事件主要源于内镜操作、患者和药物之间的相互作用这一理念贯穿于整个新版指南。在指南中，可以找到药物分类表，表中显示着每种药物的作用持续时间、可供选择的逆转药物以及紧急处理措施等。

在新版指南中，患者被分为低风险和高风险两类，对目前处于低风险，如有深静脉血栓形成或置入人造生物瓣膜的患者，指南保留原有推荐。对高风险患者，主要指最近放置冠状动脉支架、存在急性冠脉综合征以及置入机械瓣膜的妊娠女性，指南对每一种情况都提供了处理建议。

内镜操作也被分为低风险和高风险两类，低风险操作包括诊断性气囊辅助内镜和胶囊内镜，高风险内镜操作包括囊肿胃吻合引流术和治疗性气囊辅助内镜。

新版指南分别针对出血患者和非出血患者制定了治疗策略，对于出血患者，指南建议停用抗凝和抗血小板药物，直到出血停止。