LDL仍是调脂治疗的主要靶目标思维导图

本世纪初针对特定的高危人群的研究，将他汀的使用范围推广到糖尿病等冠心病的等危症、老年冠心病以及高血压等人群，同样获得了预后的改善。在此基础上，近几年相继完成的AVERT、MIRACL、PROVE-IT等项研究结果，均显示积极降脂治疗，使LDL-C降至80mg/dL（2.Ommol/L）左右甚至更低，可使高危或极高危冠心病患者获得更大的临床益处，由此提出了强化治疗的概念。2005年完成的TNT和IDEAL研究证实，更积极的他汀治疗同祥可使已接受现代治疗的稳定型冠心病患者进一步获益。但应指出，当临床实践中应用大规模试验的结果时，应考虑效果与安全性之间的平衡，患者的经济情况和依从性。

由此可见，正是12年来坚持他汀抗动脉粥样硬化（As）的循证历程，才使心血管界明确了LDL-C是调脂治疗的主要靶目标。2007年《中国成人血脂异常防治指南》明确指出：对于冠心病或冠心病等危症或估计10年发生心血管事件的危险性为10％-15%的患者，LDL-C的治疗目标值< 1OOmg/dL；对于急性冠脉综合征或缺血性心脏病合并糖尿病这类极高危患者，治疗目标值应<80mg/dL。

然而，即使在强化降LDL-C治疗下，仍有部分主要CHD事件不能预防。在LDL-C正常或已降至正常的人群中，低的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）的危害尤其突出。作为“好的胆固醇”，医学教,育网搜集整理目前已知HDL-C可将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样斑块）转运到肝脏，通过生成胆酸排出（胆固醇逆转运）；此外HDL-C还可抑制LDL的氧化以及抑制黏附因子的表达从而发挥抗As作用。

胆固醇酯转运蛋白（CETP）是一种肝脏合成的血浆糖蛋白，在循环中大部与HDL结合。CETP基因缺陷的人群中，HDL-C水平较高，且冠心病风险较低。若使CETP活性降低30％可使HDL-C升高大于50％。这些发现激发起人们试图应用CETP抑制剂大幅度升高HDL-C而改善冠心病预后的欲望。然而，无论是以临床事件为主要终点的大规模ILLU-MINATE研究，还是分别以颈动脉内-中膜厚度或冠脉粥样斑块体积为替代终点的RADIANCE-I或ILLUSTRATE研究，其结果却令人失望。在这些研究中，尽管阿托伐他汀加用torcetrapib可以更有效升高HDL-C和降低LDL-C，但在ILLUMINATE研究中联合治疗组死亡人数较阿托伐他汀组多而提前终止，后两个研究则表明，颈动脉或冠脉粥样硬化的进程并没有明显减缓。

显然，动物试验不能医学教,育网搜集整理替代人体研究，先天基因缺陷与人工导致的基因异常的研究结果可能不一致。由于HDL-C的结构远比LDL-C复杂，升高HDL中的哪一种成分可能也十分重要。ADA专家委员会建议，对于低HDL-C，低LDL-C的低危患者应首选贝特类药物治疗。低危的低LDL-C是指血脂指导建议中无需用药物治疗降低的LDL-C水平（< 130mg/dL）。

近年来有人提出非HDL-C可作为降脂治疗的新靶标。从理论上讲，非HDL-C包括了LDL-C、Lp（a）、IDL-C和VLDL-C所有致AS脂蛋白，有简化之效。通过计算获得的非-HDL，较复杂技术测定的载脂蛋白指标毫不逊色，并节约成本。某些临床流行病学研究结果也表明，普通人群长期随访，non-HDL-C增加30mg/dL，CVD危险增加的风险大于LDL-C增加相同水平所致的风险； non-HDL-C在预测女性CV事件方面比载脂蛋白更佳；医学教,育网搜集整理non-HDL-C水平在预测糖尿病患者的冠心病死亡危险方面优于LDL.目前未选择non-HDL-C作为主要靶目标的理由是：他汀降低LDL-C而减少CV事件是不争事实；目前尚无足以改变胆固醇处理概念的强力资料；non-HDL-C可能主要适用于高TG血症的患者。

尽管脂质治疗充满着机遇和挑战，目前仍应优先降低LDL-C，非HDL-C是降LDL-C后的合理延伸，而以HDL-C为靶标可能还需要一段漫长的过程。