外科手术中室性心律失常的预防及治疗原则思维导图

在下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗：急性心肌缺血、重症心衰、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的QT间期延长产生的急性期前收缩、其他紧急情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）。治疗采用Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮或索他洛尔。荟萃分析显示，胺碘酮可使总死亡率明显下降，特别适用于有心功能不全的患者。索他洛尔的长期疗效还有待证实。治疗的终点现在还在争论，至少目前不强调24h动态心电图室性期前收缩总数的减少为治疗目标。但对于高危患者，减少复杂室性期前收缩的数目仍是可接受的目标。

术前发生持续性室速容易引起心脏性猝死。治疗除了及时纠正室速外还要积极去除引起室速的诱因。常见的诱因包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。对室速的治疗包括终止发作和预防复发。

（l）终止室速

有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可非同步转复。对于血流动力学尚稳定的持续性室速，胺碘酮亦可作为药物复律的选择之一。首剂静脉用药150mg，用5％葡萄糖稀释，于10 min注入。首剂用药10-15 min后仍不见转复，可重复追加15Omg静脉注射，用法同前。利多卡因也常用，但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全。

（2）预防复发

室颤的病因有许多种，治疗方法也不尽相同。术前的全面评估十分重要，往往错误的治疗源于错误的诊断，可能导致严重的后果。分辨是单纯心肌缺血引起的室速还是在先前心梗或心肌病基础上发生的室速具有重要意义，因为两者的治疗方法不同。如果是严重心肌缺血引起的室速，单纯进行再血管化治疗就可解决问题，如果既往的心肌损害是导致室速或室颤的原因，那么仅解决血供问题就远远不够了。

手术对心脏的影响来自麻醉和手术操作两方面，多数麻醉药，尤其是全身麻醉药，对循环和呼吸功能有抑制作用，已有病变的心肌耐受缺氧的能力较差，容易引起心律失常。因此，麻醉深度应尽量平稳，呼吸道要通畅，气管插管轻快，吸氧，进行心电、血压和呼吸监测，尽量缩短手术时间。

术后心律失常不少见，非心脏手术患者的心律失常大多数由非心脏原因引起，如疼痛、焦虑、贫血、发热、感染、低血症、低氧或高血压、容量不足或过多、水电解质及酸碱平衡紊乱，故其治疗应失去除上述引起心律失常的因素，而后再考虑用抗心律失常药物，及时发现问题进行处理，积极寻找诱因加以纠正，均可使心律失常得到控制。

体外循环（ECC）开始行缓慢静脉引流，使CVP 6-10mmH2O，逐渐增加灌注流量；避免ECC开始时快速静脉引流引起容量的急剧变化，使ECC过程平稳，维持平均动脉压在60-70mmHg；降温时水温与血温之差＜10℃，不宜过大，避免发生室颤。

心脏手术中由于主动脉阻断及开放过程心肌出现再灌注损伤，同时心肺转流术后炎性介质的损伤和手术的直接损伤等，很容易出现心律失常。主动脉内球囊反搏（intra-aortie balloon pump，IABP）的临床应用减少了左心室血液流出阻力。使左心室做功时的能量消耗减少，增加了心泵功能，抑制室性心律失常的发生，使很多发生室性心律失常的患者得到了有效的救治，死亡率明显降低。使用IABP的标准是患者术前射血分数（EF）＜40％、缩短分数（FS）＜20％，术后出现频发室性早搏或室性心动过速、反复发作持续性室性心动过速、室性早搏＞30次／h，多形性室性早搏、成对室性早搏、R on T现象，则立即使用IABP.

（l）由室速引起的心搏骤停应立即除颤，除颤后为稳定心律静脉应用胺碘酮。胺碘酮能有效的减少室速、室颤的复发，在心脏停搏抢救中胺碘酮也优于利多卡因和普酰胺。

（2）由心肌缺血造成的无休止室速建议使用β阻滞剂和胺碘酮静脉应用。

（3）多形性室速风暴建议静脉给予β 阻滞剂作为首选。

（4）对于有复发和停搏依赖性的尖端扭转室速，建议紧急起搏或永久起搏。