妇科常规-病案记录思维导图

（1）阴道出血或月经异常：需详询以往月经周期、经期及出血量。此次阴道出血或月经异常的时间、血量，有无间隔、有无痛经，有无血块或组织样物排出，有无接触性出血及经间期出血，末次月经时间及以往有无出血性疾病如鼻衄、皮肤紫癜等。

（2）白带异常：注意白带增多的时间，白带的性状、色、量，有无异味及有无伴随症状（如外阴瘙痒、烧灼、疼痛，下腹疼痛，泌尿系统症状等），还需注意白带增多与月经周期以及妊娠的关系，发病前是否有与化学制剂、非棉类衣裤、不洁卫生垫以及公共浴池、泳池、便器、浴衣、浴巾、检查器具接触史，本人及丈夫有无婚外性接触史，是否用过抗生素等。

（3）腹痛：详询发病部位、时间、性质、程度、频率，有无转移及放射痛，有无诱因或其他症状（如闭经、阴道出血、腹部包块、早孕反应等），有无伴发症状（如恶心、呕吐、晕厥、腹泻、尿频、尿痛、发热等），是否经过诊断及以往有无类似发作史或手术、外伤史。

（4）腹部包块；需了解包块发现时间、部位、大小、活动度，表面是否光滑、软硬度如何，有无压痛，增长速度，有无月经变化，有无腹痛、腹胀、纳差、消瘦、排便困难或次数增多等压迫、激惹症状，有无呼吸困难及尿潴留。

（5）不孕：需详询结婚日期，夫妻是否两地分居，性生活情况，婚后是否采取避孕措施以及时间、方法，配偶健康状况，夫妇双方有无再婚以及曾否生育过，既往有无流产、生育，产褥感染及异常妊娠，有无腹痛、白带增多、子宫或盆腔手术史，有无结核、营养不良、消瘦、贫血、严重心和肾疾患等内科病史，有无甲亢等内分泌疾患史，详细了解月经史（包括初潮、周期、经期、血量、有无痛经等）。

（6）还需注意询问与上述症状有关的全身其他症状，如发热、盗汗、咳嗽、咯血、头痛、胸闷、心慌、恶心、呕吐、食欲、大小便、体重有无增减、泌乳、多毛等。