医疗人身损害赔偿诉讼四大难点思维导图

2005年2月21日，严某因发热被其父母送到某卫生所治疗，该所诊断为上呼吸道感染，并开具小儿感冒冲剂4袋、小儿退热栓3枚。严某按医嘱用药后病情恶化。2月23日，严某到某总医院住院治疗，该院诊断为急性肠炎、肺炎等，并告知病危,建议转院治疗。2月27日，严某出院，但并未出现生命危险。4月21日，严某到同济医院检查治疗，该院建议行脑电图检查。5月16日，严某回总医院做核磁共振检查，确诊为重度脑萎缩，并已形成脑瘫。

2006年4月27日，严某以卫生所为被告提起诉讼。同年10月11日严某撤回起诉。11月1日，严某以卫生所超剂量使用含“对乙酰氨基酚”的药品，造成严某酸中毒;总医院误诊、漏诊，错误治疗，致使严某脑缺氧形成脑萎缩为由，以卫生所和总医院为共同被告向法院起诉，并依照民法通则和医疗事故处理条例的规定，要求两被告赔偿医疗费等各项损失20.5万元。

严某提交的法医学鉴定结论为：严某构成三级伤残，需后续治疗费8万元，可专人护理至成年前。卫生所提交的法医学鉴定结论为：卫生所在给严某的医疗中存在一定过错，但无依据认定其过错与患儿的后果有因果关系。

以该案为代表的案例，在司法实践中提出以下问题：

一、伤势确定后，超过一年起诉，是否超过诉讼时效

第一种观点认为：严某在伤势确定后一年内曾以卫生所为被告向法院起诉，诉讼时效中断。后重新以卫生所和总医院为共同被告向法院起诉，未超过诉讼时效。第二种观点认为：《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第一百六十八条规定，人身损害的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。严某于2005年5月16日已被确诊为脑萎缩，但其2006年11月1日才起诉总医院。严某从伤势确定之日到起诉，超过了一年。根据民法通则第一百三十六条规定，严某的起诉超过了诉讼时效。

笔者认为，上述两种观点都有失偏颇。诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。首先，在有多个侵害人的诉讼中，受害人对某一侵害人起诉，存在两种情况：一是受害人只知道某一个侵害人，不知道或不可能知道还有其他侵害人。这种情况下，对被起诉的侵害人诉讼时效发生中断，对于受害人尚未知道的侵害人，诉讼时效还没有开始起算，当然就不存在诉讼时效中断的问题。所以，共同侵权的诉讼中，对某一侵权人提起的诉讼对其他侵权人不产生中断时效的法律后果。二是受害人明知还有其他侵害人，而明示或默示放弃诉讼的，对其他侵害人的诉讼时效开始起算，适用一年的诉讼时效。其次，知道或应当知道包括两个方面的内容：一是知道被侵害的事实;二是知道被谁侵害。上述第二种观点的错误在于他只考虑了被侵害的事实，而疏漏了侵害人是谁这个前提。权利人的权利被侵害后只知道某一侵害人，不知道其他侵害人，则对其他侵害人的诉讼时效期间应自查清其他侵害人之日起计算。

本案中，严某虽然在2005年5月16日已被确诊为“重度脑萎缩”，但其成因具有相当专业性，且严某先后在卫生所、总医院等3家医院就医，医疗机构不具有唯一性，其不可能知道或应该知道其损害结果除了与卫生所有因果关系外，还与总医院的医疗行为有因果关系。严某曾以某卫生所为被告向法院起诉，后查清总医院也是侵害人，于是，撤回诉讼后又以卫生所和总医院为共同被告重新向法院起诉，因此，虽然严某伤势确定后超过一年才起诉总医院，但根据民法通则第一百三十七条的规定，严某从权利被侵害之日起并没有超过20年，人民法院应予保护。

二、医疗行为存在一定过错，但无依据证明该过错与患者的损害结果有因果关系，医疗机构应否承担赔偿责任

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案中，总医院未就其医疗行为没有过错，与损害结果不存在因果关系向法院举证，应推定总医院的医疗行为存在过错，且与严某患“重度脑萎缩”存在因果关系，自不必说。卫生所对严某超剂量使用含“对乙酰氨基酚”的药品，其医疗行为存在过错，亦无争议。关键是“无依据认定卫生所过错与患儿的后果有因果关系”，卫生所应否承担赔偿责任。

有观点认为：侵害人担责的构成要件之一，是过错与损害事实有因果关系。卫生所虽然存在一定过错，但无依据认定其过错与患儿的后果有因果关系，因此，不应承担赔偿责任。

笔者认为，虽然司法鉴定认为“无依据认定其过错与患儿的后果有因果关系”，但也无依据证明其过错与患儿的后果没有因果关系。根据举证责任的要求，医疗机构的举证责任应是证明自己的医疗行为与损害结果不存在因果关系，而不是“没有依据证明其过错与损害结果有因果关系”。该鉴定书关于“无依据认定卫生所的过错与患儿的后果有因果关系”的鉴定结论没有达到法律要求的证明程度，应认定其过错与严某的损害结果存在因果关系。所以卫生所仍然应当承担赔偿责任。

三、伤残评定后，后续治疗费应否支持

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定：“根据医疗证明或者鉴定结论确认必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”应该说支持严某8万元后续治疗费，既没有事实问题，也没有法律问题。

但笔者认为，伤残的评定时机，应以治疗终结或医疗期满为准。所谓治疗终结或医疗期满，是指人体损伤经治疗后基本康复或已没有进一步治疗的必要。如果还需要进一步治疗，则不宜作伤残鉴定。据此，在进行伤残评定后，一般不应再行后期治疗费用的评定。若今后确因病情需要后续治疗费的，应待该费用实际发生后另行主张权利。司法实践中已经出现受害人死亡后，侵害人还要依据生效判决继续支付高额的后续治疗费或护理费的现象。且在这种情形下，生效判决及执行还没有撤销和停止的法律依据。这与客观事实不符，与民法的补偿性原则相悖，也不利于保护义务人的合法权利。因此，对严某评残后8万元后续治疗费的诉请应不予支持。

四、医疗事故之诉与医疗人身损害之诉如何衔接。当事人同时适用民法通则和医疗事故处理条例主张权利，应如何处理

有观点认为：严某以医疗事故损害赔偿纠纷向法院起诉，但严某又按照最高人民法院人身损害解释的规定进行司法鉴定及赔偿数额的计算。应驳回原告的诉讼请求，由原告再行起诉。法院不应依职权改变案由，按医疗人身损害赔偿纠纷审理此案。

(1)关于法院能否依职权改变案由

笔者认为，当事人由于法律知识欠缺，在起诉时，确定的案由不可能完全正确，即使是专业律师或法官对案由的选择也不可能一锤定音，也要随着案件审理的深入，才能使诉争的法律关系逐渐明了。这就需要重新确定符合诉讼关系的案由。最高人民法院关于印发《民事案件案由规定(试行)的通知》规定：“第一审法院立案时可根据当事人的起诉确定案由。当事人确定的案由与实际诉争的法律关系不符时，结案时以法庭查明的当事人之间实际存在的法律关系作为确定案由的依据。”可见，依职权确定案由正是人民法院依法行使审判权，引导当事人正确诉讼的具体表现，是审判工作的应有之义。

(2)关于应否驳回原告的诉讼请求

《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定：因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定，对不构成医疗事故的其他医疗赔偿纠纷，应当按民法通则第一百零六条和第一百一十九条的规定确定医疗机构应当承担的民事责任。但对于医疗事故之诉与医疗人身损害之诉如何衔接，法律和司法解释并无规定。笔者认为，法律并没有规定医疗事故鉴定是医疗纠纷诉讼的前置程序。医疗事故之诉与医疗人身损害之诉并无先后顺序之分。法律赋予了当事人选择权，当事人可以择一诉讼。当事人同时适用民法通则和医疗事故处理条例主张权利的，法院应依法行使释明权，由当事人选择。否则，当事人就会陷于两个法律关系中摇摆不定，使诉讼关系处于一种不确定的状态。如果原告坚持以医疗事故损害赔偿诉讼，而双方都未申请医疗事故鉴定，或者鉴定不构成医疗事故，法院则应驳回原告的诉请。如果原告选择医疗人身损害之诉，法院则应依职权改变案由，按医疗人身损害纠纷审理，而不应以案由不对，没有申请医疗事故鉴定或不构成医疗事故为由驳回原告诉请，让原告以新的案由重新起诉，人为地把一个案件变成两个案件，加重当事人的负担，造成诉累。这既不符合民诉法的“两便原则”和司法为民的宗旨，也造成司法资源的浪费。

本案中，严某以医疗事故起诉无可苛责，因为在诉讼中原告和被告都有权申请医疗事故鉴定。只要一方申请鉴定，本案的案由确定为医疗事故损害赔偿纠纷就名正言顺。鉴于原、被告双方均未申请医疗事故鉴定，经审判人员释明，严某最终选择医疗人身损害之诉，本案应根据民法通则的规定确定医疗机构是否承担民事责任。故严某以医疗事故处理条例为依据主张权利，应依法不予支持。但严某以民法通则和最高人民法院人身损害解释为依据主张权利，符合法律规定，应依法予以支持。