处理医患纠纷不能全靠第三方 需从根本上加强沟通思维导图

事后家属在网络上发帖，称值班医生当晚打网络游戏而疏于治疗，患儿母亲亦曾哀求下跪等情况。

从根本上解决医患纠纷，还要靠制度的改进和医患双方的共同努力

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当记者来到北京卫生法学会医疗纠纷调解中心时，学会秘书长兼中心主任张云林的日程临时改变了。当天他被临时通知主持几起医疗纠纷调处的专家合议听证会。记者正巧赶上，在获得允许后，参加了旁听。

医疗纠纷调解中心位于北京一家并不太起眼的写字楼里。但近年来，张云林和他的同事所从事的工作却吸引了越来越多关注的目光。2005年，北京市全面推行医疗责任保险，2008年参保医疗机构达400多家，占北京市应参保医疗机构735家的58%，缴纳保费4000多万元。

按照《关于北京市实施医疗责任保险的意见》，医院向保险公司交纳保费，发生医疗纠纷后，由保险公司委托调解机构处理医疗纠纷，提出赔偿意见。而负责这一调解任务的正是北京医疗纠纷调解中心。

随着医疗纠纷的增多，作为第三方调解机构的调解中心能否真正发挥调解作用，同样引人关注。

第一现场 最难的就是医患沟通

一间狭小的会议室里，临床医学、医院管理、医疗过失认定和保险理赔方面的专家、高级法官、律师等十几人围满了会议桌，医患纠纷调处案的病历、调查报告通过投影机呈现在大家面前。

张云林告诉记者，这是大家在对几起医疗纠纷医疗过失的认定与赔偿进行因果分析、责任分析，会上允许质证，可以争议，最终将根据少数服从多数的原则，经调解达成医患双方和解。而这也是他的日常工作。

当天合议的一个案子里，从调查情况来看，并不能证明患者的死亡与医生用药存在因果关系。合议过程中，小组成员提出，患者进了重症监护室到死亡这段时间里，医院抢救措施是积极的，没有违反医疗护理规范常规，但没有告知抢救措施的风险，侵犯了病人的知情同意选择权，应当适当赔偿。

“从患者的角度来说，总认为医院存在过错，而医院也很委屈，需要一个独立的第三方出来说句公道话。”张云林告诉记者，和处在火头上的患者打交道也不容易，需要技巧，“首先要知道他们在想什么，一起探讨哪些是对的，哪些不对，这样他就信任你了。”

张云林向记者提供的一份材料显示，2008年北京市发生的医患纠纷约15000—18000起，因医患纠纷补偿赔偿总额超过1.7亿元。截至2008年11月底年，参保医疗机构共发生医疗责任争议案1675件，非诉讼与非行政的第三方调解处理达1402件，占到了83.7%。

运作模式 以专业协会为依托独立调处

“我们算社团组织的专业调解，有点职业化了。”张云林告诉记者，从1998年起，北京医疗纠纷调解中心就在全国率先着手探索第三方调解模式。如今，在全国各地铺开的第三方调解已可总结为四种模式。

以专业协会为依托的北京医疗纠纷调解中心属独立法人单位，坚持独立调处，不受任何组织和个人的干扰，独立承担民事责任。调解中心主持的调解协议是保险公司理赔或医疗机构赔偿的依据。

调解过程大致是这样的：发生纠纷以后，医院先向保险公司报案，保险公司再通知调解中心，派人到医院调解。如果患者愿意调解就填写申请说明书，中心正式介入医疗纠纷，调查取证。张云林介绍，调解中心就是一个在医院、保险公司和患者之间完全独立的第三方，在第一时间内将医疗纠纷由院内转移到院外的这样一个机构，并提供一站式全程全方位服务。

张云林告诉记者，与医患双方协商、行政调解、诉讼解决相比，第三方调解程序便捷、经济和省时，不仅和谐医患关系，而且至少可节省诉讼成本1万元以上，加上“以防为主，以调促防”、降低医患纠纷发生所带来的社会效益及经济效益，将会降低更大的社会成本。

北京怀柔区卫生局和医学会2005—2007年“医患争议案例赔偿分类统计”分析显示，医患双方协商解决虽然只有3例，但赔付率是百分之百，行政调解是如此，司法诉讼赔付率为86.96%，医疗责任险调解中心解决赔偿33例，占调解案例的60%，赔付率最低。

问题难点 缺乏顶层制度设计

张云林说，虽然北京已在全国率先开展了第三方医患纠纷调解，并逐步在全国产生了重大影响，越来越多的患方当事人选择其纠纷解决方式。但是，在《医疗事故处理条例》中没有其依据，也没有依据《人民调解组织条例》规定，结合医患纠纷调解的高技术、高难度等特点进行相应立法，致使本市中立第三方医患纠纷调解工作步履艰难。

张云林表示，目前对开拓与畅通医患纠纷和谐解决的多元化渠道缺乏相应的立法支持,需要通过立法建立健全包括医疗风险社会分担机制、规范医患纠纷医患双方行为和强化医疗公共秩序治安管理等相互配套、相互衔接的医患纠纷社会管理体系。

缺少专业人员

调解人员需要懂医学、法学和心理学等多方面的知识，需要较高的综合素质，特别需要沟通能力。医疗纠纷调解是一项高技术、高难度的工作，现在这方面的人才比较缺乏，本科毕业生需要实践两年才能独立工作。

中心最早从事医疗纠纷调解的是对第三方调解热心的志愿者，主要是有医疗系统工作经验的退休人员。但一般干了四五年后就歇了。

中心也曾吸引了几名有过律师工作经验、拥有医学、法学双硕士学位的主治大夫，但缺乏沟通能力、平等意识，难以适应调解工作，后来离开了。

“调解需要丰富的社会经验，需要比较全的知识面，特别要有换位意识，恐怕有些人一辈子都不适合做调解。”张云林说，工作的独立性决定了办案不受任何组织的干扰。

专家声音

第三方调解机制仍需完善

沈曙铭(北大口腔医院院长助理、医务处处长)：所谓第三方调解机制，就是医院发生纠纷后，通知协调人作为第三方和病人进行沟通，以达成一致意见。当然，如果调解不成功，或患者对已形成的调解意见有异议，仍然可以走诉讼程序。

从国外来看，不少国家都建立了第三方调解机构，并有比较成功的经验。新西兰的第三方调解机构是意外事故委员会，美国由保险公司担任第三方且有专事此项工作的法律工作人员，挪威由病人协会负责投诉受理，丹麦有医学法律委员会进行医疗争议的裁定，由司法机关选择委员会的人选。丹麦和新西兰的第三方调解机构都是由政府出资。

目前，我国第三方调解机构多为隶属于各地区卫生行政部门的医疗争议调解中心，实施的是与保险公司合作的医疗责任险为主要内容的理赔方式。调解中心为解决医患纠纷、协调医患关系做了不少探索性工作，对促进社会和谐是有益处的。

但我国在推进第三方调解机制的过程中仍然有很多问题难以解决。比如与调解中心合作的保险公司尚未引入竞争机制，有些地区仅指定一家保险公司负责理赔，其理赔中的医学鉴定方式、费用支付方式以及款额出现“垄断”现象。

事实上还存在着患者在第三方调解中已经获得理赔款额但仍然到医疗机构继续索赔的状况，保险公司也因目前医疗环境所导致的具体理赔件数及数额的不确定性而不愿意介入此项工作。又由于中国医院对医务人员实施的医疗责任险不能做到与其绩效考核、人员聘用相结合，因此多数医院对以医疗责任险方式能否降低医疗纠纷存在质疑。

因此，如何健全和完善第三方调解机制，还需要探讨和完善，需要对现有的问题认真研讨并提出可行的解决方法。

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我国16省区试水第三方调节机制

近年来，为了解决医患纠纷，防止“医闹”等现象发生，各地政府频频出招。第三方医疗纠纷调解机构的成立，已经不是一件新鲜事了。据统计，目前有16个省区市的56个地市启动了医疗纠纷人民调解制度建设。

目前，各地试点开展的医疗纠纷调处模式各具特点，主要有四种模式，一是以专业协会为依托，除北京以外，山东济宁以集合各类纠纷解决方式为依托的医疗纠纷调解机构，包括司法局设立的人民调解委员会、仲裁委设立的仲裁庭、人民法院设立的医事法庭、卫生局设立的行政调解窗口、医学会设立的医疗事故技术鉴定受理处窗口和司法局设立的司法鉴定中心；二是以人民调解组织为依托，如山西、南京；三是政府主导的医疗纠纷综合调处，如浙江宁波、天津和上海市普陀区，普陀区医患纠纷人民调解委员会，下设人民调解工作室，各街道(镇)和医院成立调解工作站，实行网络化管理，调解经费由政府财政支出，这是典型的政府购买服务；四是由保险公司出资设立的调处理赔组织模式，如吉林等。

第三方调解相比医患之间面对面协商处理的最大优势，就是能够让矛盾双方暂时分开，双方都能有个空间时间相互冷静下来，而不是激化起来。漳州市芗城区人民调解工作室主任赖水顺认为，事实上这也是他能从医院取证的“杀手锏”之一。“他们(指医院)怕纠纷，我来处理，那他就得配合我、提供一些必要的、别人可能拿不到的医疗记录。”

第二个好处，患者家属也会因第三方的介入，把赔偿数额设定的更科学一些。“我不光给家属分析是否是医疗事故，而且还帮他们分析怎样计算赔偿方式，很多家属根本不懂怎么算，往往是大口一开。甚至有时还帮他们就如何分配赔偿款提供意见。”(陈瑜)