浙江一家医院对危重病人先公证后手术引关注思维导图

听取了市中心医院医生对张树此次手术可能存在的风险详细的描述后，张家人签下了自己的名字，并按上手印。

今年49岁的张树由于受到外伤，颈椎骨折脱位，颅骨损伤，已经治疗了5个月，但依然神志不清。

手术是最好的治疗方法。然而，张树需要接受的“颈椎前路减压内固定术”和“颈椎后路减压内固定术”可不是简单的手术。眼前张树昏迷不醒，身体虚弱，限于医院条件，如果对他进行手术，有可能会引起心脑血管意外，心肺功能、肾功能衰竭，甚至导致死亡。

经管医生建议过让张树转院，去医疗条件更好的省级医院救治，或许手术把握更大。但张家人出于种种考虑，并没有接受这一建议。

一边是危重病人需要手术治疗，一边是手术时难免会出现各种各样的风险，医患双方都在犹豫，病情却等不起，怎么办？

为了尽量避免今后出现纠纷，在确定下一步治疗方案前，医院方面提出请第三方对整个知情告知过程进行公证，明确双方的权利和义务。

最后，医院还表示会请上海专家为张树实施手术，并在术前术后尽全力对他进行救治。一个小时后，张家人充分了解手术事项和可能产生的后果后，签署声明。

就在张家人签下声明的同一天，家住吴兴区道场乡的沈妈妈也在公证书上签下了名。

沈妈妈的女儿沈莉(化名)，今年13岁，患有先天性心房间隔缺损，心脏二尖瓣和三尖瓣中度关闭不全，还伴有轻度肺动脉高压。饱受心脏病折磨的沈莉急需手术治疗，但与张树一样，她的手术风险很大。

医生与沈妈妈商量后，决定请浙一医院专家来湖为沈莉进行手术，并对手术细节和存在的风险对沈妈妈一一详细说明，最后在公证人员的主持下，沈妈妈签下声明书。“我们承诺，如术后有纠纷，采取合法途径解决，绝对不采取任何非法或不正当手段，扰乱医院正常秩序。”这是张家人和沈妈妈所签署声明的最后几句话。

公证制推出之原由

这样的医疗行为公证制度，并非我市新生事物，而是起源于2007年的一个特殊病例。

但徐先生的详细体检报告表明，当时他的血小板数量每毫升只有1.5万个，远远低于正常人每毫升10万到30万个的水平。血小板主要起凝血和止血作用，数量过少，是最常见的手术禁忌。因为手术时病人很有可能因出血不止而死亡。

徐先生的家人要求手术，医生也认为应该进行手术，但是，一旦病人出现意外怎么办？

市中心医院副院长顾掌生查阅相关资料后发现，国内已经有极少数医院采用了先公证后做手术的办法。于是，医院组织了相关专家进行讨论，制订了慎密的治疗措施，并决定在手术前先进行医疗公证——对整个病情告知的过程进行第三方公证，万一出现医疗争议，也能有一份具有法律效力的公证书。

医院与病人家属一商量，就得到了家属的认可。他们请来公证员，经过一个多小时的谈话之后，徐先生一家与医院签署了一份公证书。

公证书上，除了一一列举各种手术风险和医院将会采取的防范措施之外，还有一张徐先生一家签署的声明书，声明书上内容与张树家人和沈妈妈的一样。

之后，手术很快进行，也很顺利，没有出现任何纠纷。“医院推出医疗行为公证制度，是应对医患关系紧张下的探索之举。”顾掌生说。近年来，医患纠纷逐渐增多。面对风险率极高的手术病例，一面是需要手术治疗的危重病人，一面是让医护人员闻之心寒的手术失败后的医疗纠纷。怎么办？

接下来4年，市中心医院与重点患者进行公证的数量逐年增加。 2007年， 2例； 2008年， 15例； 2009年， 34例； 2010年， 64例；2011年目前已有72例。

是“生死状”还是君子协议

医疗行为公证制度刚一推出，争议就随之而来：医院是不是在推卸责任？医院和病患之间签订的是否是“生死状”？有了告知书，为何还要多此一举？“这样的争议确实很多，但是我们推出公证制度目的是要在第三方参与的情况下，让医务人员客观地、全面地对家属进行告知，公证之后，出现医疗事故，医院并非完全不负责任。”顾掌生表示：“我们只是在引导家属一旦有纠纷应采取合法途径解决，降低恶性事件的发生。”

据介绍，在公证的过程中，参加人员包括了公证机构工作人员、经管医生、医院医务管理部门工作人员、患者或患者家属，手术治疗的患者尚需麻醉医生共同参与。每次公证都需在公证人员的主持下，经管医生、麻醉医生等在实施医疗活动过程中可能出现的风险对家属进行告知、由双方签署相应的知情告知书、由家属签署承诺书。时间一般为一至两个小时。

当然，医院并非对所有的病人采取公证形式，医院对医疗公证的对象也做了严格控制，大致分为6类：患者因为年龄大，基础疾病重或病情复杂等原因可能导致手术风险极大或效果差；限于市中心医院实际条件，建议转上级医院而患方坚持在市中心医院手术治疗；因前期出现了并发症，已经形成医疗纠纷但需要手术治疗；曾与市中心医院发生过纠纷的病患或家属，本次住院需要手术治疗；内(儿)科保守治疗效果差或可能出现病情恶化；对医方提出的诊疗方案不配合等。

“这些病人无一例外都是面临极高的手术风险。对于风险大的治疗方案，医生肯定会想尽办法去避免这些风险，但万一不幸发生了，我们也希望病人和病人家属能通过法律手段维护自己的权益。”市中心医院医务科有关负责人表示，“如果是急诊病人，也不会采取这一方式，对医院来讲，救死扶伤是医务人员的天职。”

有的医生称：“术前公证具有行为、事实、文书等方面的法律依据，合情合理的做法在征得患者和家属同意后，可以让医生更负责，也让医生的技术与潜能得到最大限度的发挥，积极救治病人。”

有关专家表示：“术前公证等于把事后的医疗鉴定提前了，让患者事先知道可能出现的种种情况，可以说是降低医疗纠纷的有效手段，也是一种‘先小人后君子’的君子协议。”

不容置疑的公正公平协议

专家认为，医疗行为公证是让患者充分知情，对各种可能出现的意外有充分的思想准备。一旦意外发生，能得到病人及其家属的理解，可以消除医护人员的后顾之忧，使得双方共同承担责任和风险，一旦发生原来预料到的并经过公证的意外，医患双方产生矛盾，由具有法律效力的第三者站在公正的立场上进行裁决，易协调分歧。

医方可以就此免除一切医疗事故风险责任？其实不然，公证并不能使医务人员免责，也不能杜绝特定的医患纠纷。公证只是有助于患方能更加理性地面对可能出现的医疗风险，谨慎选择治疗方案。

“作为公证人员，扮演的是中立的第三方，证明医院已经履行过知情告知行为，病人也听到了医生的告知。”南太湖公证处有关负责人介绍，从公证书的内容来看，如果医院有过失、病人不满意，病人依然可以通过法律手段追究其相关责任。“而且只要双方都是自愿的，内容不违反国家法律，公证就是合法的，具备相应的法律效力。就算经过公证，医院也不可能推卸掉医院应该承担的法律责任。”

“我们只是寻找一个合理预防医疗纠纷的途径。”顾掌生说，在每一个公证实施前，医院都会找到家属先说明情况，如果病人和家属不同意，医生也会寻找另外的解决途径。

“这个要求并不过分，医院该承担什么责任，他们也未推脱。”在清楚和明白医疗行为公证制度始末后，张树家人和沈妈妈一致认为，如果有纠纷，公证书上写得很清楚，我们仍可以采取法律途径解决问题，医院也不可能推卸得掉责任。

经过实施医疗行为公证制度，市中心医院医疗纠纷发生率呈逐年下降趋势。 3年来，市中心医院医疗纠纷数量与住院患者人次、与Ⅳ类手术台次相比均呈现了下降趋势。而市中心医院近200例公证病人中，没有出现一例打官司事件。

“下一步，我们仍要进一步提升医务人员职业道德，提高医疗服务质量，采取种种措施，逐步建立起三级医疗纠纷防范体系。”顾掌生表示，毕竟作为医院，提高医疗服务水平和质量才是生存之关键，而医疗行为公证制度只是预防医疗纠纷的一种手段。

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公证制度是一项预防性法律制度，公证机构根据自然人、法人或其他组织的申请，依照法定程序对民事法律行为、有法律意义的适合文书的真实性、合法性予以证明的活动。有一些医疗行为可能会让医生左右为难，病人病情危重，但治疗风险极大。医疗公证上个世纪就在国内悄然面世，同时引起多家医疗单位仿效，并进行探索。

医疗公证制度在我国

此后，北京、上海、山东、安徽等省市逐渐出现术前公证。

在我市，从2007年8月，市中心医院首推医疗公证制， 4年下来，制度运行已逐步完善，在近日中央及省级媒体采访我市卫生工作时受到了广泛关注，得到了省卫生厅相关负责人的高度肯定。