黑龙江省出台《病历书写规范》病史内容严禁修改思维导图

病历不规范成纠纷导火线

据调查，目前哈尔滨市各家医院的病历、病案格式、书写几乎都不相同，而且在管理上也有很大欠缺，存在院内感染、并发症不填或漏填，病历普遍字迹潦草、看不清签名，缺少查房记录、死亡抢救记录等。据省卫生厅医政处副处长王兆宏介绍，目前，黑龙江省病历书写大多采用手写方式，随着医疗手段的广泛应用及病患法律维权意识的增强，医疗纠纷案件呈上升趋势，很多纠纷引发的导火线正是医护人员每天填写记录的病历。

病史内容严禁修改

新出台的《规范》对病历的书写规范和要求进行了细致的规定，明确指出病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，严禁修改的内容包括病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。书写病历者在纠正错别字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后(或右上方)用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改日期，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或一个词。

急救病历必须在6小时内补记

黑龙江省规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象。进修、实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转出(入)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。

发生争议病历需四方共同封存

此次出台的《病历书写规范》中明确指出，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员或医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。发生医疗争议，患方提出封存病历时，由医务科(处)、病案科、患者或其代理人及临床科室人员在场的情况下封存。为了避免影响病历的使用，可将病历复印(复制)件封存。提出封存病历的人员，应当按规定提交患者及代理人有效身份证明的原件、复印件和病历复印费。

省卫生厅医政处副处长王兆宏告诉记者，目前《病历书写规范》已下发到各医院，马上将集中进行培训，8月份将进行监督检查。