如何认定伪造病历思维导图

１、病历中关于时间的错误记载，一般不能认定为伪造、篡改病历。

对于时间的错误记载，如出人院时间、手术时间、麻醉时间、其他采取医疗措施的时间，虽然记录的时间与事实存在出入，但通常能够有其他记录可以佐证正确的时间，不符合人为刻意作假的一般常识，如果可以作假，应当更改病历中所有相关的时间记录，保持相对的一致性，且对于这些问题，一经患者一方提出，医疗机构往往当庭承认对方所述事实，故此类病历中的瑕疵，一般不能作为认定医疗机构伪造、篡改病历的依据。

２、时间记录影响到医疗行为的评判，可认为为伪造、篡改病历。

对于相关时间记录，影响到医疗行为得当与否的判断，医疗机构又否认患者一方提出的异议，后经查证异议成立的，则应综合考虑案情，判断能否成为医疗机构伪造、篡改病历的依据。

３、对于时间记录上的分歧，有些属于主观判断上的差异，亦不能作为医疗机构行为不当的依据。例如手术时间长短的问题、相关症状出现的时间问题，原告提出的异议均难以认定被告的行为不当。对于违反病历书写规范的行为，可作为医疗机构在书写病历方面行为不当的证据材料，但是否达到认定伪造、篡改病历行为的证明程度，应结合案情综合考虑。

有采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹的行为。该类行为是相关病历书写规范中明确规定应当禁止的行为，且该行为在客观上可能导致原有字迹不能辨认，即相关事实真相无法查明，故可佐证医疗机构行为存有不当之处，但能否以此推定医疗机构伪造、篡改病历，应当结合具体的案情综合考虑，有些情形可以认为医疗机构系伪造篡改病历，可推定其过错行为导致损害后果发生。并承担相应的民事赔偿责任；而有些情形则仅能认定为病历书写不规范，由卫生行政管理部门对相关行为予以处罚。

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

8、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

9、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。