2022年住院病历模板怎么写思维导图

根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门（急）诊病历和住院病历，二者应当标注页码。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。

住院病历

姓名：．性别：男

年龄：5岁民族：．出生地：．

婚况：未婚

职业：．

单位：．邮政编码：．．

常住地址：．．．

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2004年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠

发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋ＶＩ、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

体格检查

Ｔ37℃Ｐ92次／分Ｒ20次／分ｂｐ

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

实习医师：

住院医师：

责任编辑：小易