医患博弈下的“惹祸”病历思维导图

“医生，我们想找一找我的病历，复印一下。”在医生办公室，杨寿龙说。

“什么时候出院的？你要病历做什么用？”医生没有抬头。

“2004年6月15日。复印一下，留个资料。”

“我们医院有规定，超过一年不予办理。”医生说完后，起身离开办公室。

当天下午，这家医院给记者的说法是：病历中的客观部分（如住院日志、体温单、医嘱单、化验单、病理资料、护理记录等）可以复印，但非客观部分（病程记录、会诊记录、讨论记录等）都是不可以让病人复印的。因此，该院拒绝提供病历。

杨寿龙先生说：“当医疗纠纷发生后，假如医院发现自己真的在主观处理上出错而导致问题发生，那么院方就有机会、有能力、有时间去修改病历，不向司法部门提供原始真实的记录。显然，作为患者，我们处于劣势。”

杨寿龙的担忧并非个别。同在这家医院住院部，记者先后采访7名患者，其中5人表现出对“医院修改病历”的担忧，仅1人认为“医院不至于这样做”，另1人未明确答复。

医生的看法却截然相反。在这家医院，一名副教授说：患者前来索要病历时，动辄以“知情权”、“法庭上见”来威胁医院，“令医生们心烦”。他认为，实际上，病历属于反映医院医疗质量、学术水平及管理水平的资料，并非大多数患者认为的私人资料。记者随后就同一问题，向武汉市5家医院进行了电话采访或走访时，对方也多给出“要领导批示”、“医院有规定”等答复，记者一无所获。

而记者事后了解到，根据我国《医疗机构病历管理规定》，住院病历虽由医院负责保管，但患者如果提供有关证明材料，是可以复印的。

专家破解化验“密码”

再来看看门诊病历。

上午9时45分，武汉某大学附属医院门诊部人来人往。我们采访了来自浠水县清泉镇的汪先生，他是带着妻子来看病的。其妻因小腿关节刺痛、没法弯曲，县医院查不出病因，专程来到省城。

“您这病历上写的什么？您爱人得了什么病？”杨老师问。汪先生摇摇头：“我看了半天，也没有看懂。医生只说没多大问题，具体原因需要来医院当面行相关临床检查以后才能确定。我这次有点事，过两天再来。医生开了些药，花了200多元钱。”

“医生姓什么？”“我看一看，这个，他没写清楚。”汪先生拿出病历，摊开给记者看。

杨寿龙接过一看：“大致内容可能是说可以考虑是否有关节炎、坐骨神经痛等，然后开出了处方，这个医生签名，可真是‘天书’。”

在这家医院，记者对7名患者进行了随机调查，其中有4名患者“没看懂病历上写的是什么”，但表示问过医生“开的是什么药，大概要多少钱”，1人表示“只要医生说没什么大碍，也就不大关心里面写什么”。此外，还有两人表示“不好意思问医生写的是什么”。

为什么会“不好意思”问？这两位患者表示：想问，但担心遭遇到医生“你无须知道那么多”的神情甚至白眼。

下午3时15分，汉口，武汉另一家大医院门诊部。这次，记者陪武汉某电气公司的付先生做了乙肝检查。

在专家门诊排队到下午4点半，才看上了病。医生在病历上快速写了一下，又开了一个单子，“去做化验”。5点钟，化验单出来，再去找专家，继续排队。5点半，所有检查结束。

“我有没有乙肝？”付先生问。

“上面不是写得很明白吗？”医生指着报告单回答：“没有。”

拿着病历，记者一头雾水，没看懂到底写了什么，而报告单上则写着“AFP阴、CEA阴、HBsAg（画了个圆，上面加一横）、抗—HBs(写着正负号）”。拿着付先生的病历，记者随机采访了5名患者，请他们看一下，均不知“那些符号代表什么”。付先生埋怨说：“我知道医生忙，但患者本来就缺乏专业医疗知识，容易心生猜虑，医生何妨多解释两句？”

记者随后找到该院一名专家“破译”这一“密码”：从检查结果来看，AFP阴性、CEA阴性，是正常的。表面抗原（HBsAg）画了个圆，上面加一横，可能是阴性，表面抗体（抗—HBs）写着正负号，是指弱阳性。这表明没有患乙肝，但身体表面抗体不够，不足以抵抗更多乙肝病毒的侵袭，因此需要注射乙肝疫苗。亲切的回答，让人舒服好多。

一起轰动全国的“病历官司”

南京的一场医患官司就印证了这一点。今年2月份，南京市民吴菁去附近的东南大学附属中医院（三甲医院）就诊。医师要求她做CT检查，并据此开出了处方。吴菁一看划价，3种药高达312元，便要求医生调换便宜的药，但医生说其他药没效果。吴菁心生疑虑，回家后拿出病历，想看看自己患的是什么病、医生为什么要开这么多药，但大学文化的她竟然找不出一个认识的字。她又请教了多人，包括两名医生朋友，还是没人认识。在多次交涉无果后，3月31日，吴菁将医院告到法院，要求被告履行介绍病况、医嘱等义务，并要求其重新书写病历。

这起医患官司，一时轰动全国。有专家认为，此案的诉讼意义，已远远超过了案件输赢本身，对医疗机构规范病历有积极作用。

最令记者关注的，却是与这起案件相关的法规：国家《执业医师法》第26条规定，“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”《国家通用语言文字法》规定，病历、处方、体检报告等应当以规范汉字为基本用字。卫生部《病历书写基本规范》第3条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。”第6条同时规定：“病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

问题在于，既然国家出台了这么多的法律、法规，医生们为什么就不执行呢？

医院说法：难度大于想象

“病历综合征”的“病根”到底在哪？记者采访了武汉市的三家医院。

同济医院门诊部主任金芳妹说，一份病历，对患者而言，是健康档案和法律依据；对医生而言，是医疗、教学和科研最为宝贵的资料。同济医院一直在非常严格地执行《病历书写基本规范》，医院据此还制定了一个更为详细的规章，成立了质量控制委员会，组织专家经常抽查病历。对多次病历书写不规范的医生，则取消其年终优秀——在该院，只有连续两年优秀才能晋级。

但即便这样，“也很难保证所有医生认真书写”，主要原因是“我们这里应诊患者每天平均5000人，病情越复杂，医生写得越清楚，但对老病号，情况太熟悉了，就会有麻痹心理。对复诊病人，不少医院病历书写都很潦草。但从全省来看，我们的病历书写合格率还是相对较高的。”

武汉市一医院质控处主任谢沛霖告诉记者：“我们医院一直把医疗文书当成是整个医疗管理的生命线，是医院医疗质量的重要内容之一。对屡犯书写问题的，要暂停医生执业医生权利，写得好的医生则进行奖励。今年武汉市组织医疗文书书写大赛，我们医院包揽了中、西医文书两个第一。一等奖的病历明确地反映出医生对病人的诊疗、检查等全部内容，任何一个医生看到病历都知道医生给患者开的什么药，检查中发现了哪些问题。”

但他同时承认，该院有少数医生的原始病历存在质量问题。9月份，质控处的检查表明：30多份医疗文书存在书写质量问题。包括“涂改医嘱”、“涂改手术记录”、“缺手术记录”、“手术与麻醉记录不符”、“会诊意见未记录”、“大病历无医生签名、无日病程及出院病程”等多项问题。这些医生分别被处以了50至500元的罚款。

记者提了一个“敏感问题”：“有人认为，医生之所以热衷于把病历写成天书，是因为病历承担医院的保密功能和利益。设计一些只有本院医生和药剂师才能看得懂的符号、缩写，用来取代一些规范的药品名，是为了防止处方外流，患者没法到其他医院或药店去买药。”

对此，金芳妹、谢沛霖均表示：绝不存在这一问题，“相反，在保证治疗安全的情况下，我们欢迎患者拿着病历在外面购药。”

那么，原始病历为什么会出现这么多问题呢？武汉市西医文书大赛一等奖获得者、武汉市一医院妇产科医生胡雅君说：“我平均每天接诊的病人有70人，毫不夸张地说，为了做到表述准确、语句通顺、重点突出、术语确切，我一天的文字书写量在一万字以上，与此同时，还要仔细询问病史，一天对患者的谈话在一万句话以上。做一名合格医生，难度大于想象。很多时候医生写‘天书’，或记录出错、遗漏会诊记录，都是因为病人多、时间紧，一笔一划写来不及。”

关于病历及处方上的医生签名，另外一家不愿透露姓名的医院医务处负责人介绍，在北方，很多医生是直接盖章；而南方的医生则是签字，由于字迹随意，有时候别人是很难看懂的。至于病历“涂改”，很多时候是因为开始写得不够好、事后采取补救措施。

“无疾而终”的电子处方

电子处方曾一度被社会各界寄予厚望：终于有了解决“病历综合症”的良方。但实际情形却并不乐观———不是医院不愿意，而是患者不同意。

同济医院也在两个月前在该院神经内科等6个科室试点“电子处方”，结果一些年纪较大的教授不熟悉电脑，还需重新学习打字和电脑操作，反而影响接诊工作。

那么，那些经常引发医患纠纷的“惹祸”病历就真的不能根治吗？

同济医院门诊部主任金芳妹、武汉市一医院质控处主任谢沛霖提供了一个理想的模式：患者就诊时不仅拿一本病历，还手持一张就诊卡。医生接诊后，书写的常规病历由专人输入电脑，就诊卡自动显示。二者相符后，患者签名认可。病历交给医院，用作教学和科研之用，就诊卡交给患者，实际上是为患者建立了一个电子档案。患者看病后只要一刷卡，就对病史、处方、药名、规格、数量、剂量、用法、频次数、单价、总价一目了然，因此也不必担心有医疗纠纷时医院更改电脑信息。但这一方法存在的问题是，“病历档案将需要一个极大的档案室进行保管，而且需要专人输入和递送病历，花费巨大，卫生部门没有这笔经费”。