医院私改病历触及医疗纠纷之痛如何保护病历？思维导图

在国外，这样的病历已成为许多医院的财富。

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您见过保存上百年的病历吗？它不但详细记录医生、护士为患者实施治疗的过程，还是认定责任最有力的证据之一，同时，对医院也是一笔宝贵的财富。

在医疗界，发生医疗纠纷时，一旦发现医生窜改病历将直接定性为医疗事故。近日，国家卫生部有关负责人的这个表态，又将医疗事故——这一医患关系的“暗疮”置于公众视野中。

一旦出现医患纠纷，处于弱势的患者应该怎么办？如何最大程度地避免医院改动病历？对此，记者走访了相关专家—－

最新消息窜改病历可认定医疗事故？

近日，卫生部医政司医疗处处长赵明钢在“民航中南地区应急医疗培训班”上说，发生医疗纠纷时，一旦发现医生窜改病历，将直接定性为医疗事故。患者可以保存原始病历复印件举证或者申请公安部门“痕检”鉴定。

这种说法真实性如何？真能落到实处吗？近日，记者在走访河南省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室（下文简称鉴定办公室）和部分医院时，多位负责人表示：尚未接到与赵明钢讲话相似的“红头文件”。

采访中记者发现，改动病历确实是令患者及家属头痛的问题。一般情况下，病人入院治病，只管听从大夫的安排即可，如果病人转危为安则皆大欢喜，一旦医患双方发生纠纷，医院没有在第一时间满足病人提出的查看、复印、封存病历要求时，病人便会怀疑医院“动了手脚”。

现实的医疗纠纷中，院方为推卸责任，涂改甚至伪造病历的事件并不少见。鉴定办公室有关人士表示，每天接待的近百例医疗纠纷投诉中，超过５０例纠纷的患方怀疑院方改动过病历。

典型病例改动病历触目惊心

★病例一护士伪造病历患者家属抓“现行”

两年前，郑州市唐先生的母亲王老太因病入院，并在１２小时内死亡，为给母亲讨个说法，他耗费了很大精力。

２００４年８月２８日下午４时，６７岁的王老太突感不适，便在老伴的陪同下到黄河中心医院就诊，被大夫安排到内三科住院治疗。

当晚输完液，王老太安然入睡。次日凌晨，她感觉不适，家属立即把护士喊起来对老太实施抢救。凌晨３时许，老人因抢救无效死亡。

当日上午，从外地连夜赶回的唐先生便要求复印病历，院方摆出种种理由不予配合。８月３０日上午９时，唐先生的父亲到医生办公室再次要求复印病历，却发现一名护士正在补写病历。

唐先生说，按规定补写病历应在急救后６小时内完成，护士此举明显违规。

他发现，从母亲入院到死亡，共有３班护士值班，病历上应有３种不同的笔迹，但他发现第一、三班护士“护理记录单”为一人所写。后来医院承认第三班护士赵某“替”第一班护士彭某写了“护理记录单”。

伪造病历的证据还表现在“护理记录单”和“长期医嘱”上。“护理记录单”上显示，８月２８日下午６时为患者输注了维生素Ｂ１、维生素Ｂ２、维生素Ｂ１０等液体，但病历资料的“长期医嘱”却显示医生下这些“医嘱”是在当晚９时。“医生下发医嘱，护士执行是正常情况，哪有护士提前执行医嘱的道理？”

★病例二法庭上，病历多出３页

今年４月６日，汝南县的李义端突发脑血管病，被急救车送至汝南县第二人民医院急救，在医院治疗６天后死亡。家人为李义端办理完丧事后，于４月２４日到医院要求复印病历资料，虽然院方同意复印病历，可左等右等都等不来工作人员。当李义端的亲人找到工作人员时，发现医院仍然在填写病历。

更为离奇的是，在法庭上病人复印的病历为５页，医院向法院提供的病历则为８页。

业内人士改动病历是家常便饭

“患者在治疗期间一旦出现意外，有些大夫首先做的就是‘处理’病历，这在业内早已不是什么稀奇事儿。”曾经在医院急救科实习、现在某医院消化内科工作的孙大夫告诉记者。据孙大夫介绍，医生涂改病历有两种情况，第一种情况是大夫写完病历后发现有错别字进行的改正。当大夫认为自己下的医嘱不太合理或需要再完善时，必须征得上级医生同意，由上级医生进行改动。“上面说的情况，都是出于工作需要进行的合理改动。”第二种情况是为了避免承担医疗责任而进行的窜改事实的改动。

至于医生为何对此乐此不疲？孙大夫说：“一旦鉴定为医疗事故，医院赔偿不说，而且还要追究医生的个人责任，甚至整个科室都要受到牵连。”

鉴定办公室的宋冬萍认为，国家对病历书写有严格要求，但书写病历是医生、护士在治疗过程中的行为，缺乏有效的监督。因为缺乏有效监督，有些医院科室甚至抽调两名护士专门负责书写、改动“护理记录单”。

有识之士真实书写病历不仅仅为了患者

两个月前，北京协和医院专门举办了“优秀病历展览”，展览会上，已经保存上百年的病历清晰准确记录着每一位病人自入院后的详细情况，这些记录真实、客观的病历，已成为协和医院的宝贵财富。据主办方介绍，之所以举办这次展览，主要是为了让年轻一代医生学习老一辈医学专家是如何对待和书写病历的。

一位看过展览的河南医生告诉记者：“年轻一代医生恐怕不仅要学习如何正确、工整地书写病历，更重要的是学习如何如实书写病历。”

在国外，如果一名医生能够有上千本病历资料，那就是他可以受用终身的宝贵财富。郑大二附院一位教授在澳大利亚学习两年后归国。他告诉记者，在国外很多大夫把病历资料用高档容器存放起来，或者把病历放在透明的玻璃内，并存放到诊室内患者能看到的地方，以显示自己的资历。

专家支招如何才能避免院方改动病历

在鉴定办公室负责接待医疗纠纷咨询的宋冬萍说，大多数人对可能发生的医疗纠纷准备不足，一开始不知所措，当醒过神来的时候，医院已经修改了原始病历。“一旦发生（可能发生）医患纠纷，患方应在第一时间内取得病历资料。”

“患方往往会向医生索要病历，其实这是错误的。”宋冬萍说，获取病历复印件的最佳方法是，在医生或相关科室没有准备的情况下，迅速到医院医务科（有些医院叫医政科、医政处）提出复印病历的要求。复印好病历后，再要求医院在医患双方在场的情况下对病历进行封存，只有这样才能保证获取的是原始病历。

宋冬萍还提醒患方，如果遇到医院阻挠复印病历的情况，可迅速向医院的主管部门卫生局（厅）医政处反映。“复印好病历后，患方可通过医患双方协调、卫生行政部门调解或直接起诉至法院等途径（三种途径不分先后，可由患方自由选择）解决纠纷。”

□记者蔡建华实习生胡旭红