石市医生写病历要告别“天书”思维导图

新规实施 仍有“天书”病历

每份病历既是一份医疗文书，也是一份法律文件。一份潦草的“天书”病历不仅让患者、家属看不懂，难以了解病情和治疗方案，无形中剥夺了患者的知情权，严重者还容易抓错药，造成医疗事故，而一旦发生医患纠纷，无法发挥证据作用。

“完整而规范地书写病历是每个医生必须掌握的一项基本功。病历书写一定要规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，该用什么笔用什么笔，该怎么填怎么填。”卫生部全国病案质控组主任委员、北京市质控中心专家委员会委员张志忠教授对卫生部2010版《病历书写基本规范》新病历书写规范以及新增加的26项内容进行了详细解读。

昨日，记者走访了石市多家医院了解到，虽然卫生部新规《病历书写基本规范》实施已半年，但仍存在“天书”病历。

“本来就不懂，所以有的看不清，必须得问。”记者随机采访的20名患者中，近一半人有如此感受。记者翻看了一位李女士的门诊病历，检查项目等内容隐约认得，医生姓名却“龙飞凤舞”无法辨认。其中有7份门诊病历和处方字迹清楚。“我们要求医生写清楚的。”一名马姓患者说。

“患者太多，医生写字一快容易看不清，不过也有医生怕处方外流才写字潦草。”一位不愿意透露姓名的医生说，“平时医生也会尽量写清楚，尤其在病人要求时。”

石市医生学写规范病历

为进一步提高病历质量、规范病历书写，昨日，石家庄市医院协会、石家庄市第三医院共同举办了全市医院“新病历书写基本规范”培训班。

包括市直各医院及各县（市）综合医院主管院长、医务科主任、内、外科临床科室主任等全市多名医务工作者不仅现场学习如何规范书写病历，并观摩了各县市区医疗机构优秀病历展示。

石市将开展病历书写评比

为使病历书写更规范、更严谨、更科学，石市第三医院将组织提高病历质量专项活动、每月病历质量点评、组织总住院进行病历互查、在院内定期举办优秀病历展示等，最终使病历质量得到进一步的提升。

石市卫生局也将开展2010年病例书写质量评比活动，通过自查自评、推荐评比等四个阶段，执行好《病历书写基本规范》的相关规定，进一步规范医疗护理文件的书写质量，告别“天书”病历、处方，确保病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。

■文/陈雪 张燕

■培训中，各位医生观摩写作规范的样板病例■摄/任全军