全盆脏器清除术-妇产科手术指导思维导图
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思维导图大纲
全盆脏器清除术-妇产科手术指导思维导图模板大纲
[适应证]
妇科晚期癌瘤侵犯膀胱、直肠或输尿管等盆腔器官，但宫旁、直肠旁受累未达盆壁，无盆腔外转移，且全身和心理状态良好者。
[麻醉方法]
气管内插管全身麻醉。
[手术时机]
术前需根据症状、体检结合各种检查如b超、ct、mri、血管造影、肾盂造影等，确定病变范围、了解盆腔器官的受累程度，做好术前准备。因本术式比“单纯前盆或后盆内脏清除术”更为复杂，故应与患者及其家属充分交流后始行手术。
[手术范围]
2.左下腹壁人工肛门形成术。
3.右下腹壁人工尿道形成术（图2）。
[手术步骤及操作要点]
1.体位 与后盆脏器清除术体位相同。
2.切口 中下腹正中绕脐切口。
3.分离后盆脏器
⑴切断乙状结肠，沿乙状结肠在骶前分离至直肠后面。如采用结肠代膀胱，可同时将肠段选好备用（方法见后盆腔器清除术）。
⑵打开盆腹膜，高位结扎骨盆漏斗韧带，切断子宫圆韧带，游离下段输尿管，在进隧道前切断输尿管、直肠侧韧带和宫旁的宫骶韧带、主韧带以及阴道旁组织的分离同后盆脏器清除术。
4.分离前盆脏器 从圆韧带向前打开膀胱底腹膜，沿耻骨后分离膀胱及尿道前的疏松组织，直至尿道外口附近。
5.清除盆腔淋巴结。
6.人工膀胱 可选用乙状结肠或回肠代膀胱，但全盆内脏切除术多采用后者。
⑴乙状结肠代膀胱：选择乙状结肠段，长度视腹壁厚度而定，通常约长12～15cm，包含两个动脉分支，以利血液供应。肠段近心端缝合（两层）封闭。
将游离好的乙状结肠移于右下腹，游离足够长度的输尿管吻合在结肠的无系膜侧。在输尿管端口一侧纵切一小口，如图4所示a点，扩大其吻合面积，再与结肠代膀胱上的相应位点a、b、c对应吻合。用可吸收缝线间断全层缝合，粘膜层需很好对合。吻合前应置输尿管支架。吻合方法详见前盆脏器切除术。
游离的乙状结肠远端与右下腹壁开口缝合，方法同后盆清除术的结肠造口。
⑵回肠代膀胱：选用距回盲部10～15cm的回肠段，长约15～20cm，切断此段回肠，使成游离肠段，近心端缝合封闭，保留血运。原回肠端端吻合，以保持连续性。关闭肠系膜孔，以防止小肠疝入。
将双输尿管吻合于游离回肠的近心端，远心端与腹壁武器缝合（见前盆脏器切除术）。
7.乙状结肠造口 同后盆清除术中的乙状结肠造口术。
8.重建盆底 冲洗腹腔后，从前腹壁或侧腹壁分离一片腹膜，覆盖于盆底，间断缝合固定。腹膜后的空腔用凡士林纱堵塞，一端由会阴部引出。盆底可加用多孔胶管作负压引流。分层关腹。包扎伤口。
9.会阴部手术 基本同后盆脏器清除术。切口从阴蒂前开始，沿左右两侧前庭阴道而下，汇合于肛门尾骨前（图5）。切除尿道、阴道和直肠的方法详见广泛全宫加全阴道切除术、前盆脏器切除术。分离完毕可从会阴部取出整个标本（图6）。
10.缝合盆底组织 盆底创面缺损较大，与腹部手术组配合彻底止血，缝合盆底组织，缩小创面。
11.缝合会阴皮肤、堵塞盆底创面 方法与“后盆脏器清除术”相同。
12.关于阴道重建 需要者待术后病情稳定，会阴伤口有足够的肉芽、且很清洁时，可行阴道重建术。详见阴道成形术。
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