1·18”净化站阀门室烫伤事故调查报告思维导图
1·18”净化站阀门室烫伤事故调查报告
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思维导图大纲
1·18”净化站阀门室烫伤事故调查报告思维导图模板大纲
事故原因
直接原因
B 原水融冰装置焊缝崩开
汽水混合物大量喷出
间接原因
原水管线融冰系统未经专业设计单位进行设计
外包单位自行设计安装
高低温直接混合加热方式
运行过程发生水击、振动
造成焊缝微裂纹
融冰装置的焊接不符合要求
角焊缝搭接长度不足
焊角尺寸不满足要求
未焊满、咬边等缺陷焊缝强度不足
风险辨识和预控措施不到位
未辩识出蒸汽烫伤危险
蒸汽未关闭切除
工作票管理严重缺失
工作票安全措施填写不全面
审批各环节把关不严
安全措施缺失
现场工作人员违章操作
运行人员未到场违反规定调整阀门开度
未考虑 装置处压力上升风险
焊缝爆口 管道撕裂
暴露的问题
1设备异动管理不到位
2工作票制度形同虚设，票权人均未按规定履行职责
3安全责任履行不到位
4隐患排查不到位
5人身风险分析预控分析执行不到位
6承包商管理不到位
7未认真执行甲方安全管理相 关规定培训不到位 安全意识差 风险预控执行不到位 未采取有效预控措施。
8运维管控不到位。
9技术监督管理不到位
未对该外委队伍的资质进行严格审查，过程监管不到位。
整改措施建议
完善工作票管理制度
严格执行人身风险预控制度
强化安全教训培训工作
加强运行管理，扎实开展运行安全技术培训，强化“两票三制”的执行，梳理完善运行规程和系统图
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