时政热点:政府办医，破除公立医院逐利机制思维导图

周俊生

国务院办公厅17日公布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。根据这一指导意见的要求，城市公立医院要建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵的问题。今年内要进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年，城市公立医院综合改革试点要全面推开，初步建立起现代医院管理制度，使医疗服务体系明显提升。

城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。我国自上世纪90年代开始推行医疗体制改革以来，虽然取得了很大的成绩，但问题也是明显的，群众对医疗服务的满意度比较低，对医改的评价也比较低。此次国务院办公厅出台的指导意见没有回避现实矛盾，针对目前医疗领域出现的问题，提出了一系列有针对性和建设性的改革意见。随着城市公立医院综合改革试点的逐步推开，可以期待，我国医疗卫生体制将出现很大变化，群众看病难、看病贵的矛盾也有望得到缓解。

亮点：建立高效的政府办医体制

医疗是群众的一种生活必需，国家对此负有兜底的保障责任，城市公立医院由国有资本投资兴办，是国家承担这种兜底责任的具体践行者。但是，在前期的改革中，改革的目的是改变由国家包办医疗事业的医疗格局。虽然这有助于改变医疗领域吃"大锅饭"的现象，但它的客观效果是使国家在群众的医疗保障上所应承担的兜底责任模糊了。事实上，国家在这方面的责任是无可推卸的，医改推行以后国家在这方面的投入并不少，但由于对于政府在医疗保障上的兜底责任一直没有明确，所以给群众造成的印象仍然是政府规避了在医保上的责任，导致医改的评价度很低。

此次国务院办公厅出台的指导意见，其中一大亮点便是明确了政府在群众医疗保障上的责任。指导意见提出，要建立高效的政府办医体制。"政府办医"，这是一个新的提法，按照这个原则，政府对公立医院负有投入责任。因此，指导意见明确要求，各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策，同时要完善政府购买服务机制。

一个高效的政府办医体制的建立，可以让群众得到最基本的医疗保障。通过这样的改革，政府在医疗上对民众的兜底责任得以明确，也能够使这次公立医院改革顺利推进，不再因为政府投入不足而半途而废。

重点：破除公立医院逐利机制

在过往很长时间里，尽管公开的政策面上未见"医疗产业化"的提法，但城市公立医院普遍被当作经营单位赋予了创收要求，形成了一种逐利机制则是事实。为了达到逐利的目标，公立医院普遍实行了"以药养医"的制度，医院可以对药品加成销售给病患者，医生为了创收普遍推行小病大治的手法。但与此同时，为了控制医保基金的膨胀，国家又将大量贵重药品排除在医保范围之外。正是这种双重压力，导致群众陷入了看病难、看病贵的困境。

因此，破除公立医院的逐利机制，理所当然地成为城市公立医院综合改革的一个重点，这也是体现政府办医原则的一个具体的改革目标。为此，指导意见要求公立医院建立起新的管理体制和运行机制，破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格。在这方面，指导意见制定了比较细致的改革目标，比如，试点城市所有公立医院要推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成(中药饮片除外)。要减少药品和医用耗材流通环节，规范流通经营和企业自主定价行为。要经科学测算，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。要改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。通过这一系列具体的改革措施，公立医院的药品、医疗服务价格有望规范，随意加价的行为可以得到有效的遏制。

当然，公立医院之所以会产生逐利机制，其中一个重要原因是为了提高医护人员收入，而在破除了这种逐利机制后，有可能会降低他们的收入，从而影响到医疗服务。为此，指导意见也提出，要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。一方面，要完善绩效工资制度，公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。另一方面，完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。通过这些制度的落实，可以让医护人员保持体面收入，心无旁骛地提供让病患者满意的医疗服务。

难点：政府投入要有保障机制

国务院办公厅的指导意见确立了政府办医原则，要求破除公立医院的逐利机制，这既明确了政府对群众医疗的兜底保障责任，也明确了公立医院的公益属性。在这样一种机制建立完善以后，群众的看病难、看病贵问题有望得到缓解，群众可以享受到更完善的医疗服务。

但是，正像指导意见指出的，公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，这也就意味着政府需要对医疗事业进行足够的投入。在这同时，随着群众对医疗服务的要求越来越高，指导意见也表示要逐步扩大医保范围，这就意味着医保基金的支出将增加。尽管指导意见对此作出了安排，但在我国经济增速趋缓，政府财政收入减少的大背景下，政府能否保证财政投入到位，将直接关系到这项改革的成败。在以往推行的医改中，事实上对政府投入也有要求，但在具体的落实过程中，常常由于政府财政投入的不足，导致医改出现了曲折。

因此，要让公立医院改革收到实效，关键在于明确并且落实政府的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，各级政府对于政府办医要有明确的使命感，而不能借口市场化采取拖延对策。同时，政府对医疗事业的投入也要建立保障机制，纳入政府预算后要公开，接受社会监督，为民众建立起"长治久安"的政府保障体系。 聽