护理学专业知识：医疗与护理文件思维导图

如因抢救急重症患者未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

记录的内容应使用医学术语和公认的缩写，字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

①体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。

②门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

③病区交班报告本由病区保存1年，以备需要时查阅。

①住院期间病历：

②出院(转院、死亡后)病历排列：

①口温以蓝点，腋温以蓝叉，肛温以蓝圈表示，物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。

②脉搏用红点，心率用红圈表示。

③导尿以“C”，尿失禁以“※”表示。例如:“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

④未解大便以“0”，大便失禁以“※”，人工肛门以“☆”，灌肠以“E”表示。

①长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。如一级护理、心内科护理常规、低盐饮食。当医生注明停止时间后医嘱失效。

②临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行(st)，通常只执行一次;有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查、X线摄片及各项特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。

③长期备用医嘱(prn)：

④临时备用医嘱(sos)：

⑤注意：

病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化。一般考察其书写顺序。

先写离开病区的患者(出院、转出、死亡)，再写进入病区的患者(入院、转入)，最后写本班重点患者(手术、分娩、危重及有异常情况的患者)。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。