医学知识入院记录内容思维导图

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等，需逐项填写，不可空缺。

主诉是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，主要内容应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 。

既往史是指病人过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。

个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚姻史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。

女性病人月经史应记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。生育史应写明足月分娩数、早产数、流产或人流数、存活数，并记录计划生育措施。

家族史记录家族人员健康状况，有无传染病史，遗传病史等。

内容

要求

辅助检查是指病人入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。

要求

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。

诊断名称应确切，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。

分类