内科重症护理休克知识点思维导图

（1）休克代偿期：病人兴奋，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速；收缩压正常，舒张压升高，脉压差小；尿量减少。

（2）休克失代偿期：精神状态由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝；皮肤黏膜由苍白转为紫绀，四肢厥冷、出汗；脉搏细弱而快、血压下降、脉压差更小，收缩压多在8．0kPa（60mmHg）以下；尿量减少，甚至无尿；酸中毒表现，血c02CP降低，红细胞压积增高。

（3）休克晚期：体温不升，脉搏不能触及、血压测不到、无尿、意识不清甚至昏迷；出血倾向，如皮下淤点或淤斑，内脏出血及颅内出血；栓塞表现，如心、肺、肾、胃肠道栓塞；溶血征象，有黄疸、贫血、血红蛋白尿等。

（4）有无合并心力衰竭和肾功能衰竭。

（1）执行内科一般护理及原发病护理常规。

（2）有条件时安排病人于单人房间，保持环境安静，避免不必要的搬动。需要时专人护理，记护理记录单。

（3）病人取去枕平卧位，头偏向一侧或头腿抬高30~。

（4）吸氧：根据病情调节氧流量，一般4～6L／min。呼吸衰竭时遵医嘱给呼吸兴奋剂。

（5）建立静脉通道：立即静脉穿刺输液，必要时进行深静脉置管术或静脉切开。

（6）保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时行气管切开。取掉义齿， 以防误人气管。

（7）每15~30min测脉搏、呼吸、血压各1次，注意心率、心律变化，并记录。

（8）每4h测1次体温，39C以上给物理降温，但应避免体温骤降而加重休克。体温不升时给予保暖。

（9）准确执行医嘱，用升压药时，注意药物浓度和滴速，血压稳定后逐渐撤去升压药物。

（10）烦躁不安者，适当约束。注意观察病情变化，如有无意识障碍，面色苍白，口唇、指甲发绀，胸腹部出血点等。

（11）记录24h出入水量，观察尿量、颜色、尿相对密度（比重）。尿少者，可留置导尿管，观察记录每小时尿量。必要时测中心静脉压。

（12）加强口腔护理和皮肤护理。

（13）备齐抢救药品及器械。