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《医院科室工作流程图》医疗文案工作思维导图

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医院对医疗文案工作流程 的概述

树图思维导图提供 《医院科室工作流程图》医疗文案工作 在线思维导图免费制作,点击“编辑”按钮,可对 《医院科室工作流程图》医疗文案工作  进行在线思维导图编辑,本思维导图属于思维导图模板主题,文件编号是:bbeca3056279822289120505f841223e

思维导图大纲

《医院科室工作流程图》医疗文案工作思维导图模板大纲

📋纸质病历相关

①纸质病历排序整理 | 病历顺序 #整理病历病历顺序

注意

⭐手术相关部分顺序

病程记录—首次病程记录(术前)第一页——→病程授权委托书……麻醉术后访视单——→病程记录(术后)—术后首次病程记录最后一页

各种“XXX书”大致顺序

Tips

自动出院或转院告知书

头:XXX知情同意书

体:各种乱七八糟

尾:会诊记录——→医患沟通记录

检查单/检验单顺序

病理单——→化验单(★包括输血单)——→心电图——→辅助检查(按大致时间顺序)

ICU护理记录单——也属于护理记录单,放护理记录单一起

大致顺序

★红色——标题

★绿色——必备

★紫色——非必备

♣自上到下即为纸质病历顺序

住院病案首页

入院记录(“住院志” / “大病历”)

病程记录

病程记录(首次病程记录)

授权委托书

患者授权委托书

未成年人就医委托书

手术相关

术前病例讨论记录

大手术前小结及请示报告

手术知情同意书

麻醉前谈话及知情同意书

麻醉术前访视与麻醉计划单

手术风险评估表

手术安全核查表

手术护理记录单

麻醉记录单

手术记录

患者使用高价值耗材知情同意书

围手术期护理记录单

麻醉术后访视记录

麻醉复苏室记录单

术后病程记录

出院病程记录

出院记录(“出院小结”)

死亡记录(死亡小结)

入院病人病情评估表——♞头

知情同意书相关

医保、新农合患者使用自费、自付药品诊疗项目知情同意书

使用自费药品和医用耗材告知同意书

常规医疗同意书

医患双方不收红包协议

临床路径病种管理

合肥市二院医用耗材使用申请书

手术患者

合肥市二院医用耗材使用申请书

有创操作知情同意书

有创性诊断、治疗操作(包括内、外科)同意书

输血患者

临床输血申请单

输注血液、血液制品知情同意书

自动出院 | 转院患者

自动出院或转院告知书

会诊记录

医患沟通记录——尾★

化验单检查单

病理单/病理资料

化验单+输血单

心电图

其他各种辅助检查报告单

体温单

长期医嘱单

临时医嘱单

入院评估记录单

护理记录单

患者转运交接单

评估单

Autar血栓风险评估单

生活自理能力(ADL)评估单

Braden压力性损失风险动态评估单

Morse跌倒/坠床风险评估单

医院感染调查表

出院归档病历质量评定标准

入院个人信息

标准归档顺序

②出院纸质病历登记

日常交班记录 #写交班本

记录信息 | 操作步骤

统计出入院患者信息 / 病人情况概览

Way1

①进入[住院医生站CIS]

②点击(本科室)——→点击(列表)

手术患者信息

③点击(手术),进行时间排序,方便查看,通过看手术时间,即确认今天手术患者

新入患者信息

③点击(入院日期)进行排序,方便查看,通过入院日期即可确定 [新入患者信息]

出院患者信息

③点击(未归档)——→点击(出院日期),进行排序方便查看,通过出院日期即可确定[出院患者信息]

科室患者数量更新:看[入院日期]自己数数

Way2

①进入[护理信息管理系统]

骨科

骨一

梁静静:301052

张娟:040224

汪艳:615212

骨二

童玲:040220

骨三

王芬:040203

②点击(集中工作)

③点击(SBAR交班)

统计患者信息

A班:8:00-5:30

P班:5:30-12:00

N班:12:00-8:00

患者危急值登记

①接到 [医技科室] 电话📞报告危急值

②找到 [危急值报告记录本] 记录

患者基本信息

危急值—→即检验(检查)项目及结果

汇报医生签字

住院医生站CIS | 门诊医生站CIS

Tips

💰查看患者已花费医疗费用 | 患者花费情况💰 #费用

way1

选择目标患者

①点击[医嘱]

②光标指向右下角——[押金金额]

way2

选择目标患者

①点击(患者信息)

②点击(费用信息)

📋模板相关

医嘱存为模板 / 成套医嘱模板

病历存为模板(段落模板 / 段落组)

鼠标🖱️右键——→另存为段落组

编写名称

段落模板(段落组)整理编辑

①点击(我的)

②(段落组)

取消医嘱

❓疑难诊断 / 不确定诊断

①点击(新增诊断)

②写出疑似诊断,并选择下方疾病的 [代码]

③在诊断后打“❓”或者“待查”

④点击(添加)——→“阑尾炎?”or“阑尾炎待查”诊断完成

📇更改患者主管医师 / 更改患者管床医生 / 更换管床医生 / 更改管床医生

选择目标患者

患者信息

基本信息——→就诊信息

♟出门诊 / 上门诊SOP #门诊

🖥️门诊电脑操作

♞门诊叫号系统

♟门诊医生站CIS

♣登录门诊老师账号

①🔍查找患者/搜索患者

★调整患者范围/病人范围设置

①选择[病人范围设置]

②选择相应病人范围,扩大扩大选择范围

办住院 / 办入院 / 收住院

②做诊断

③保存——诊断结束

④收住院——→入院单

⑤检索目标科室——eg:gk—→骨科二病区新区

开处方/操作:处方——→拼音开头字母 #门诊

②开药💊——西成药/中成药

③开操作项目🔧——项目

骨科

打颈托

医用外固定

打石膏 #打石膏

骨折手法整复术

石膏固定术

医用高分子夹板

吉曼思XX

打支具

高温踝足支具

高温踝足支具300

打封闭针

★封闭药物=①+②+③,1:1:1混合

①利多卡因10ml

②复方倍他米松10ml

③注射用生理盐水10ml

打润滑剂

玻璃酸钠

④储值卡扣费——→收费

开检验:检验

②申请单模板

③新区检验

④找目标检验

⑤保存——→扣费

★让患者去门诊缴费,如果卡里有钱直接去做检查即可

📝门诊文案操作

门诊写病历📋

门急诊病历书写(小病历)

主诉

现病史——大白话

既往史PMH

查体PE

辅助检查

诊断

处理RX

你进行的操作

药物💊

★24小时内打破伤风

马破伤风免疫球蛋白——60元

剂量:1500IU

用法:M(肌肉注射)

时间:st(立即)

试验:皮试(+/-)

破伤风人免疫球蛋白——315元

口服消炎药 / 抗生素

伤口

伤口换药

14天拆线

避免患肢活动(eg:下肢行走)

一周内门诊复查

不适随诊

门诊开假条📄

休息壹月,贰周

♞住院患者SOP

♞住院——新入患者SOP

♣办住院 | 办入院 | 收住院 #住院

医生端操作

CIS门诊医生站

查找病人

双击入院单

点击—拟入院病区,拟入院科室

检索——eg:gk—→骨科二病区新区

最后保存

护士台系统拉患者入区

CIS住院医生站

点击[刷新]🔄即可显示新患者信息

【入院记录】(“大病历”/“大病程”)

Tips

★新患者病史采集,先写【病程记录】(首次病程)——→【住院志】自动完成,修改查体细节即可

★入院时间——记录时间一定在24小时内

【病程记录】

Tips

★48小时主治,72小时主任,,入院—前三天,术后三天,手术当天,主治查房,副主任查房,医师查房,普通

★切口红肿,比较级顺序,由大→小,稍有疼痛→好转→无不适主诉

查体数据更改——→护理单引用

体格检查一定要做,确定门诊诊断

step1:登录[住院医生站CIS]——→选择目标患者[病历](病程记录)

step2:双击病程记录

[首次病程记录]

★(门诊医技报告)调阅

★X片/X光没有医技报告,只能看片子

①登录CIS门诊医生站

②🔍查找患者/搜索患者

★调整患者范围/病人范围设置

①选择[病人范围设置]

②选择相应病人范围,扩大扩大选择范围

③右键(医技报告调阅)

★疑难诊断 / 不确定诊断

①点击(新增诊断)

②写出疑似诊断,并选择下方疾病的 [代码]

③在诊断后打“❓”或者“待查”

④点击(添加)——→“阑尾炎?”or“阑尾炎待查”诊断完成

♞书写格式/模板 #写首次病程

1.主诉:患者XXX,男♂/女♀。因“XXX(主诉)”入院

因“XXX骨折术后1年”入院。 #取内固定

2.现病史

骨科

取内固定 #取内固定

患者1年前因外伤致XXX骨折,在我院行切开复位内固定术,术后愈合出院,现为术后1年

开放性伤口,急诊清创缝合 #开放伤 #皮肤撕脱

皮肤撕脱伤类型

①片状撕脱伤

②套状撕脱伤

③潜行剥脱伤

患者于来院前X小时因外伤/交通意外,伤及XXX腿🦵/上(前)臂,伤后即XXX腿皮肤撕裂,疼痛剧烈,伴伤口出血。即来我院就诊,急诊检查未见明显骨折。急送至手术室急诊局麻下清创缝合术,术中探查发现XXX可见长约XXXcm*XXXcm皮肤撕裂,

顺行皮瓣 / 逆行皮瓣

深及肌层 / 深及筋膜下

予彻底清洁创口,修剪挫伤严重组织,修剪清理皮下组织后原位回植皮肤并打包加压包扎。术后拟诊“XXX开放性伤口”收住我科。伤后患者神志清楚,无昏迷、呕吐,无胸闷、胸痛。患者自伤以后,食欲正常,睡眠尚可,大便如常,小便如常,体重未见明显下降。

肌肉撕裂/断裂

XXX肌肉 腱腹(移行处)

撕裂 / 断裂

血管外露

XXX动脉 / 静脉外露,完整性存在,搏动正常

皮肤包块 #包块

视诊

位置where

大小size:XXcm*XXcm

颜色color

触诊

质地texture

囊性,有波动感

活动度movement

皮温temp

举例:患者2年前发现右腕背部绿豆大小肿物,无压痛,不影响腕关节活动,当时未予以重视。现患者右腕背部肿物进一步增大,偶有不适,患者为求进一步诊治,前来我院就诊,门诊拟诊“右腕部腱鞘囊肿”收住我科。

①(患者自诉)【诱因】—→【主诉】+【症状[主症状+对应鉴别症状](有XXX,没有XXX)】+【相关系统症状】

②遂来我院XX就诊,做了XXX[操作][检查]

套话

急诊摄片及CT检查提示XXX

③为进一步诊治,拟诊断“XXX”收治入院 / 收住我科

④病程中

right now病程:本次病程中,其他系统相关症状

recent病程:饮食睡眠尚可,二便正常,近期体重无明显变化

3.既往史

★患者自诉的没有证实的疾病,名称+“”

eg:平素“胃炎”病史,自服雷贝拉唑、铝镁混悬液

套话:

既往14天无疫区旅居史,与新冠病毒患者无流行病学关联。

4.查体

皮肤包块 #包块

视诊

位置where

大小size:XXcm×XXcm×XXcm

颜色color

有无红肿破溃

触诊

质地texture

囊性,有波动感

活动度movement

皮温temp

举例:右膝后方小腿上端内侧可见包块,4×4×4cm突出体表,质地稍软,无压痛,活动度尚可,皮肤表层未见明显红肿破溃,皮温不高,膝关节活动负重及感觉血运可。

5.专科情况

6.辅助检查

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

骨科

开放性伤口 #开放伤

①开放性损伤伴血管神经损伤:开放性伤口伤后可有活动性出血,下肢/上肢 感觉、活动障碍,术中探查可见血管及神经损伤,目前可排除

②开放性骨折:外伤后局部肿痛,体检可见肢体畸形,肢体反常运动,可扪及骨擦感,目前可排除

包块 #包块

①脂肪瘤:是一种常见的软组织良性肿瘤,由成熟脂肪组织细胞构成,多见于40-60岁中年人,可为单发也可以多发,生长缓慢,质地柔软,边界清楚,呈分叶状,活动良好,脂肪瘤常见于肥胖者,而且在体重快速增加时其体积增大,彩超及磁共振可鉴别;

②纤维瘤:由分化良好的皮下结缔组织构成,多发于40-50岁,瘤体生长缓慢,当肿瘤发展至一定程度后一般不再增长。形状不规则或呈椭圆形,其长径与受累肌纤维方向一致,彩超及磁共振可鉴别;

取内固定 #取内固定

①骨不连:骨折超过正常愈合时间无明显骨痂形成,假关节形成,辅助检查提示骨折线存在,断端吸收,目前可排除

②内固定失败:术后内固定松动断裂致局部疼痛,反常活动,X线摄片可见内固定松动或断裂,骨折移位,目前可排除

骨折 #骨折

①陈旧性骨折

明确外伤史,病程大于3周,局部疼痛减轻,辅助摄片骨折线模糊,骨痂形成

②病理性骨折

既往无骨折病史,且摄片未见明显骨质破坏及疏松

股骨颈骨折

多发生于老年人,有明确的外伤史,伤后髋部肿胀疼痛较轻,髋部肿胀疼痛及患肢外旋畸形较股骨粗隆骨折不明显,X线片可明确骨折部位,必要时CT检查排除,目前可排除

股骨粗隆间骨折

也多发生于老年人,但年龄一般较股骨颈骨折患者的年龄大,髋部肿胀疼痛及患肢外旋畸形较股骨颈骨折明显,皮肤一般可见瘀斑,X线片可明确骨折部位,目前可排除

骨肿瘤

骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织,分为原发性、继发性、转移性骨肿瘤,有疼痛、局部肿块、功能障碍等表现,影像学可见骨质的破坏,可行病理检查明确,目前可排除 / 目前不能完全排除

骨结核

骨结核是由结核杆菌侵入骨和关节而引起的破坏性病变,发病部分多数在负压大、活动多、容易发生劳损的骨或关节,起病多较缓慢,全身症状隐秘,患者可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退等症状,可穿刺活检排查,目前可排除 / 暂时不能排除

跟骨骨折

明确外伤史,大多为高处坠落伤,足跟及踝关节肿胀明显,足跟压痛,X线片可见跟骨骨折线,目前可基本排除

痛风性关节炎

有痛风病史,膝关节疼痛,肿胀,可有活动受限,血尿酸升高,目前不能完全排除/目前可排除

风湿性关节炎

膝关节红肿,疼痛,活动受限,辅助检查可见AS“O”升高,目前不能完全排除/目前可排除

病情评估

手术指针明确

骨科

取内固定 #取内固定

患者XXX骨折术后,骨折愈合,内固定在位,患者要求取出内固定,手术指征明确,患者既往身体健康,无手术禁忌,完善相关术前检查后,择期行手术。

开放性伤口 #开放伤

患者上肢 / 下肢开放性伤口,伤口皮肤已原位回植,加压包扎中,择期拆除创面加压敷料,观察皮肤存活情况 / 血运情况,必要时二期手术扩创 / 植皮治疗

诊疗计划

套话

完善相关检查,如血尿常规、粪常规、生化、心电图等,明确诊断排除其他合并伤

治疗上XXX

加强医患沟通,防止医疗纠纷

必要时请相关科室会诊,协助诊治

住院期间不得擅自外出

对症支持治疗

完善术前检查,择期手术

骨科

患肢体抬高、消肿、冰敷、制动、止痛、预防感染等对症治疗,观察末梢血运感觉情况,择期手术

[主治查房记录] ①

①今随XX主治查房

♣书写格式/书写模板

①主诉,症状

②查体

③辅助检查

检查结果

检验结果

④诊断

——→初步诊断

——→目前诊断

⑤诊断依据

公式=主诉+查体+辅助检查

⑥鉴别诊断

⑦上级医师病情评估+病情分析

套话

XXX主治医师/主任医师查看患者后指示……

中年男性,因XXX入院,主诉+诊断+并发症/风险

患者诊断明确,积极完善术前准备,择期手术。

骨科

骨折

患者XXX骨折,断端移位明显,属于不稳定性骨折,保守治疗难以恢复骨折对位及下肢/上肢,影响下肢/上肢功能,手术指征明确。

⑧诊疗计划

现在 do what?

未来 do what?

监测what?

套话

手术患者

积极完善术前准备,择期手术,术后予以抗炎补液,支持对症。

③XX主治 / 副主任查房后示:患者XX诊断明确……

[副主任查房记录] ②

①今随XX副主任查房

♣书写格式/书写模板

③XX主治 / 副主任查看患者后指示:患者XX诊断明确……

[主任查房记录] ③

[普通查房记录]③

今日查房,XXX

上级医师签名

⚠️病程记录一定要提现三级查房制度

★首程完成后,查房记录循环顺序: 首程①②③ ○○ X ○○ X ○○ X

★患者详细护理情况——→看[护理文书]

记得拉伸边框框显示大小

(抢救记录)

(危急值记录)

(输血记录)——→输血 #输血

♣患者贫血/术中备血——→需要输血

♣备血步骤 #输血

提前联系—→输血科/血库

医嘱

①备血

同意书

②输血申请单

选择

③输注血液、血液制品知情同意书

病程记录

④输血记录

输血前评估:患者XXX,临检:XXXXXX,有输血指征,家属同意后,予以申请血浆 / 血小板 输注,纠正

输血过程:自00:00开始输注X型RH(+/-)血浆/血小板,00:00输注结束。患者输注过程患者无皮疹、无寒战、无发热、无尿色改变等输血反应。

⑤输血后评估记录

a.患者XXX诊断,血红蛋白进行性下降 / 凝血功能障碍,昨日予以输注X型RH(+/-)血浆/血小板,

b.今日复查血常规示:XXX,输血治疗有效。

打印 (输血申请单)——→交给护士站

♣输血医嘱 #输血

输血单

氯化钠(0.9%)(软袋双阀) 100ml

输注X型RHD(+/-) 血浆 / 血小板 xxx单位

(有创操作记录)

(骨牵引记录) #骨牵引

胫骨牵引

患者取平卧位,胫骨结节周围消毒、铺巾。胫骨结节与腓骨小头连线

跟骨牵引

患者取平卧位,XXX跟骨结节周围消毒,

(抗生素使用记录)

患者入院XXX症状+异常血生化指标,考虑XXX感染,予抗感染抗生素XXX+(抗生素抗菌谱)

外科组套话:现予以患者抗感染治疗,患者及家属明确否认既往青霉素

内科组套话: 患者及家属 明确否认既往青霉素、头孢类药物过敏史,嘱患者用药过程中用药两周内忌酒,用药过程可能出现过敏性休克,甚至危及生命,如出现休克类危险情况,我科将积极医治,相关情况告知家属,患者表示知情并同意

(XXX科会诊记录)——→请会诊后,记录相关科室会诊意见#会诊

★夜间急会诊,临时写✍🏻一次(普通查房记录)

书写格式

①因患者XXX不适,请XXX科会诊,

②会诊意见:XXX

③遵医嘱完善/执行XXXX

♣大型多学科会诊——→【全院大会诊记录】

♣针对疑难病例联合多学科讨论

①联系医务处报备

②打印多学科会诊单,送至医务处

③医务处负责联系各学科

④[病程记录]——→[全院大会诊记录]

(转科记录)/(入科记录)——→转科 / 入科

♣转科/入科操作步骤 #转科

A科室—→转科操作步骤

①提前联系好目标转科科室

②双击[病程记录]——→(转科记录)

③填写(转科记录)

④双击[病程记录]——→(住院病人病情再评估)

⑤下转科医嘱

⑥通知值班护士——→联系外勤/后勤人员推患者

B科室—→入科操作步骤

①双击[病程记录]——→(入科记录)

②填写(入科记录)

⚠️转科后也要提现三级查房制度 #转科

(转科记录)

(入科记录)①

(主治医师查房记录)②

(副主任医师查房)③

(普通查房记录)④

★转科患者入科以后,病程记录循环顺序:转科①②③ ○○ ② ○○ ③ ○○ ④

[术前小结] #排手术

简要病情

因“主诉”入院

查体:专科检查

辅助检查

术前诊断

手术指征:

套话:

1.诊断明确,患者XXX(诊断),患者选择手术治疗,无特殊手术禁忌症。

2.术前检查无手术禁忌症,患者及家属同意手术。

3.套用[术前病例讨论记录](手术适应症)

拟实施手术名称及方式

包块肿物

皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术

拟施麻醉方式:会诊麻醉

注意事项:

套话:

①详见手术知情同意书

②无菌操作

手术者术前查看患者相关情况:

套话

②相关检查已完善,未见明显手术禁忌症

③患者一般情况好,无发热、咳嗽,无诉不适,肿胀基本消退,术前检查已完善

[术后首次病程记录]

①今在XXX麻醉下行XXX手术。麻醉满意后,患者取XXX位,碘酒、酒精常规消毒手术野,铺无菌手术单。电动止血带充气止血。取XXX切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,

②套话

骨科

切肿物包块

麻醉满意后,患者取平卧位置,手术视野常规消毒铺无菌巾,取XXX处切口,长约XXcm,切开皮肤皮下组织,见下XXX,予以切除XXX,未输血,术后患者返回病房,予以XXX对症治疗,术后诊断:XXX

取内固定 #取内固定

自XXX原手术切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,

取钢板

暴露至钢板处,见愈合良好,六角起依次拧出螺钉,取下XXX处XX枚钢板,取出完成

取张力带

暴露克氏针、张力带,见髌骨骨折愈合,取出克氏针,剪开并取出钢丝,检查取出完全。

取髓内钉

取原手术切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,暴露股骨远端锁钉,六角起子拧出锁钉。

取原手术切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,暴露股骨粗隆下方拉力锁钉,六角起子依次拧出拉力螺钉。

取原手术切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,暴露股骨粗隆上方髓内钉钉尾处,拧出尾帽,接上髓内钉打拔器,打拔出髓内钉,取出完成

取空心钉

探及空心钉尾,六角起依次拧出螺钉,取出完成

透视证实固定愈合良好,内固定已取出

骨折

胫骨骨折

③冲洗伤口,放松止血带,认真止血,逐层缝合手术切口,无菌敷料包扎。手术顺利,术中出血XXXml,

未输血:未输血,术后返病房,予以消肿镇痛对症治疗。

输血:考虑 术前贫血 OR 术后出血,予以输注X型Rh(+/-)红细胞 XXX U,血浆XXXml,输血顺利,输血过程中

无皮肤红疹,无寒颤发热等输血反应发生,尿色尿量正常。患者术后安返病房,予以预防感染,镇痛补液对症治疗

出现皮肤红疹,寒颤发热等输血反应发生,尿色尿量正常。予以抗过敏诊疗后好转。患者术后安返病房,予以预防感染,镇痛补液对症治疗

④术后诊断:XXX

⚠️术后病程记录也要提现三级查房制度

★术后三天以后,查房记录循环顺序:手术 ①②③ ○○ ① ○○ ② ○○ ③

主治查房

副主任查房

主任查房

[术后第一天] 副主任①

今随XXX主任医师查房

①患者诉XXX。神清,精神可,无畏寒发热,生命体征平稳,饮食及睡眠一般。

②查体:

切口

切口处敷料外观血性渗透 / 干燥

③XXX医师查看患者后指示:

患者系术后第一天,

治疗上予以消肿 / 镇痛 / 止血等对症治疗

加强疼痛管理及换药,密观伤口愈合情况

鼓励行XXX功能锻炼。

遵嘱更换敷料见切口干燥 / 血性渗透,无明显红肿渗出 /

继观。

套话

遵嘱执行

继观病情

骨科

取内固定

指导患者功能锻炼,预防下肢深静脉血栓。

[术后第二天]主任/主治 ②

骨科

复查X片

[术后第三天]随便③

骨科

内固定在位

⚠️术后三天内复查片子

[离院记录](出院记录 / 出院小结)

入院日期 出院日期

入院诊断

①入院主要症状和体征

②主要化验结果

血常规

①白细胞

②中性粒细胞

中性粒细胞%

淋巴细胞%

③红细胞

④血红蛋白

红细胞压积

⑤血小板

生化

③特殊检查及重要会诊

④住院治疗简要过程及主要治疗措施

套话:

入院后予以完善相关检查,并支持对症治疗,后诊断XXX

骨科

患者入院后完善相关检查,于X月X日在XXX麻醉下行XXX手术,术后予以预防感染、患肢制动、消肿止痛、伤口换药等对症治疗。复查X线片示:XXX内固定已取出 / XXX内固定在位

⑤出院时症状及体征

套话:患者一般情况可,无特殊不适主诉,查体:生命体征平稳,切口敷料干燥,无渗出,切口皮缘不红。

⑥出院后建议及随访指导

⑦出院医嘱 / 出院后建议及随访指导

套话

普外科

未拆线患者

注意休息,清淡饮食,保持术区卫生,必要时门诊换药,我科随访0551-6296-5338

创伤骨科

①出院带药:

②伤口定期换药,避免感染,术后2周拆线。注意观察切口情况,如出现红、肿、热、疼等症状,伤口有发生感染可能,请随时复诊,必要时住院治疗可能。

③XXX支具 / 石膏 / 三角巾固定4~6周[骨折伤] | [韧带损伤] 3周 ;XXX上肢/下肢避免负重,预防钢板螺钉断裂,患肢保护下积极功能锻炼,预防关节功能僵硬,改善关节功能。

④建议休息3个月,加强营养,陪护一人。3月内禁止患肢过度活动,防止钢板螺钉断裂,患肢有发生骨折不愈合可能,若骨折不愈合,二期自体髂骨植骨术可能。

⑤建议术后1月骨科门诊复查,每周二王玥主任专家门诊,周四张保主任专家门诊,周五胡联英主任专家门诊⚠️(周一,周三上午贾其余主任门诊)

⑥我科随诊,随诊电话0551-6296+科室号码(骨一:5374骨二:5379骨三:5340骨四:5367)

脊柱骨科

★录入医嘱(换药医嘱)

腔镜——→中换药

开腹——→大换药

[阶段小结]

入院日期,小结日期

入院情况:

入院诊断:

目前诊断:

诊疗经过

目前情况

诊疗计划

下医嘱 #下医嘱

★ 早上10:10前 药物💊 医嘱必须完成——→否则药房拿不了药💊

☆批量修改医嘱时间

点击🖱️鼠标右键

★更改/修改医嘱时间 | 撤销未审核医嘱 | DC已审核医嘱

未审核医嘱

①选择目标医嘱

②点击[撤销]

③出现[选择性撤销医嘱]对话框

④撤销完成后——→返回[录入医嘱]:撤销的医嘱原封不动返回[录入医嘱],这个时候改医嘱时间 OR 直接删除回到[录入医嘱]的撤销的医嘱——→撤销医嘱过程完成

已审核医嘱

①选择目标医嘱

②选择 "DC"

★停止医嘱

①选择—有效医嘱

②选择—目标医嘱—右键

♣注意停止医嘱时间

③确认选择

★复制医嘱 / 医嘱粘贴板

①选择目标医嘱,右键(复制到剪贴板)

②点击(剪贴板)——→(粘贴)

★药物医嘱➕自备 / 自备药物医嘱

①点击 嘱托后面的"❗"

②勾选 “自备药”

★医嘱颜色变成黄色

★长期医嘱——补临(“补充临时医嘱”)

Q12H——→补临1次~2次

Q8H——→补临2次

Q4H——→补临3次

★出院带药

出院带药一次最多只能带两周的药💊

①点击[录入医嘱]

②先下[出院医嘱]

③点击[出院带药]

④带药医嘱界面

下医嘱步骤 #下医嘱

①双击 [住院医生站]

②单击[分管]——筛选自己带教老师患者——→再 双击自己的目标患者

③单击—[录入医嘱]—→选择下医嘱类型 [药物医嘱] OR [文字医嘱] OR [手术医嘱]

长期医嘱 OR 临时医嘱

药物医嘱

★Tips

下药物医嘱 先水,再下药物

下成组医嘱:需划线

常用缩写

名称—回车录入—→操作拼音缩写

配静滴盐水—lhn

外用盐水——→生理氯化钠溶液

输液盐水——→氯化钠(0.9%)(软袋双阀门)

灭菌注射用水

药房选择 #药房选择

①中心药房新区

🧠精麻类药物/精神麻醉类药物/精一药/精二药

①精一类处方 /红处方

①精二类处方

②普通处方单

②静配中心新区

③GCP药房新区——用不着

④🚨💊急诊药房

★晚上的时候药房电脑自动变成——→[急诊药房],自己手动改成[中心药房]

①科室里🈶药——→改成[中心药房]

②科室里🈚药了——→选择[急诊药房]

拿着处方单去急诊药房取药

打印药物处方单

①选择目标医嘱,点击鼠标右键

②点击(打印药品处方)—→打印医嘱单

💊给药方式

皮下的(注射)H.

肌肉注射im.

静注iv.

静滴iv.gtt.

口服po.

💊给药频次

st立即

bid每日2次

tid每日3次

qid每日4次

q30m每30分钟

qh每小时

q2h每2小时

q3h每3小时

q4h每4小时

q6h每6小时

q8h每8小时

q12h每12小时

qd每日

q5d每5天

qw每周

qod隔日1次

qn每晚

qd(4pm):每天下午4点

qd(中):每天中午

qd(晚):每天晚上

prn必要时使用

biw每周2次

tiw每周3次

放疗后flh

qd放疗后:每天放疗

输液后syh

q8h2

剂量

嘱托

♣抗生素相关

​抗生素使用指南​#抗生素使用指南

★使用抗生素前,要做皮试

不熟悉的抗生素使用前通过 PASS药物系统 看药物使用说明

氯化钠(0.9%)10ml + 目标抗生素

抗生素配盐水

氯化钠(0.9%)

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)150ml

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)250ml

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)250ml

目标抗生素

头孢唑林 只用100ml 的盐水配

⚠️多重耐药菌

①联系药学部

♞胰岛素相关 #胰岛素

★急诊病房——→胰岛素全部选择自费

测七点血糖

①三餐前后——6次

②夜里10点——1次

还可加测凌晨3点

胰岛素分类

胰岛素("yds")

短效

门冬胰岛素/诺和锐笔芯

长效

甘精胰岛素

胰岛素使用

①先下一整支胰岛素

②再分开下自备

早一次:Qd

中一次:Qd(中)

晚一次:Qd(晚)

③♞胰岛素针—→配“针头” | ★门冬胰岛素笔芯—→“配注射笔”

胰岛素注射针头

(诺和笔5)胰岛素笔式数显注射器

文字医嘱

成套医嘱

♠手术医嘱相关 #排手术

★周六排下周一手术,周六当天11点30前将手术医嘱发送到手术室

术前:排手术步骤 #排手术

①术前医嘱

术前禁食水

备皮

术前用抗生素

骨科

上内固定,术前用一代 or 二代头孢

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

头孢呋辛(4+7)1.5g

②手术通知单

★打印送到手术室

①输入→手术名称缩写

②找到目标手术

③填写手术通知单

手术部位

体位

麻醉方式

切口等级

主刀医生

手术一助

手术室——→手术室新区

另备器械设备

④主任审核

③病理活体标本组织检查单(“病理申请单)

①[检查]——→(新区病理检查)

②——→(手术标本检查与诊断)

③打印,盖章

③右键[手术医嘱]

④登录[SPD院内物流管理系统]

♠术后

护理相关 | 文字医嘱

患者回病房后,★先停掉术前的护理医嘱,术后的医嘱重新下(或者自己手动删除)

术后医嘱

外科护理常规

一级护理

陪护一人

♣全麻手术术后护理相关

①全麻后护理常规

②普通手术

心电监护6小时

吸氧6小时

②大型手术

心电监护

吸氧

气压泵治疗 Bid

③饮食

禁食6小时后改普食

禁食

普食

半流质饮食

流质饮食

低盐低脂饮食

低盐低脂半流质饮食

留置导尿患者

保留导尿

会阴擦洗Bid

放胃管患者

口腔护理

造瘘患者

造口护理

引流管患者

腹腔引流

左腹腔引流管1根

右腹腔引流管1根

盆腔引流

左盆腔引流管1根

右盆腔引流管1根

切口

红光治疗 Bid

连硬外麻醉术后

①连硬外麻醉后护理常规

术后输液

补液

氯化钾

葡萄糖(10%)(软袋双阀)500ml

氯化钾针(10%) 10ml/支

维生素C

★长期禁食患者

补氨基酸

复方氨基酸针250ml

补脂肪

脂肪乳(30%)(立邦英特)250ml

止疼/镇痛

地佐辛

地佐辛针(精)5mg/支

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

止血

氨基己酸

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

氨基己酸针4g

尖吻蝮蛇凝血酶

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100mg

尖吻蝮蛇血凝酶针2U

巴曲亭

人凝血酶原复合物

④最后 单击 [发送]

♣入院患者常规医嘱 #住院 #下医嘱

①新入院患者常规检查系列(检验+检查)

①血常规(住院)

②尿常规检查(住院(加尿成渣))

③粪常规+OB(住院)

④凝血常规(住院)

⑤生化1套

⑤“小生化”=肝功能+肾功能+电解质

⑥床边十二通道常规心电图检查

⑦胸部(肺,纵膈)CT平扫

⑧感染免疫十项

文字医嘱

陪护

末梢血糖检测

血氧饱和度检测

👴👵高龄患者

综合肺功能(住院)

双下肢血管(深静脉)彩超

髂静脉彩超

心脏彩超

MR单部位弥散成像组合(DWI)

风湿/类风湿患者

风湿全套(新)

RF类风湿因子测定

心脏彩超

降钙素原

①化疗患者再入院常规检查系列(检验+检查)

★老患者再入院化疗可以看历史医嘱具体下哪些医嘱

①血常规(住院)

②小生化=肝功能+肾功能+电解质

肝功能

肾功能

电解质

③十二通道常规心电图检查

④胸部(肺,纵膈)CT平扫

②护理相关

①XXX科护理常规

②护理

一级护理

二级护理

三级护理

红光治疗

③饮食

禁食

普食

半流质饮食

流质饮食

低盐低脂饮食

低盐低脂半流质饮食

禁食6小时后改普食

③新型冠状病毒核酸检测

④陪护一人

★外科患者术后医嘱

文字医嘱

XXX麻醉护理常规

术后末梢血糖监测

陪护

血氧饱和度检测

围手术期指尖血糖检测

气压治疗

下检验 / 检查

★MRI一次只能做一个部位

★CT一天只能做两次

★CT三维重建一天只能做一次

下检查步骤

①点击[检查]

②选择目标检查

③确定发送

★检查单打印/检查申请单打印——→给患者

步骤

下检验步骤

①点击[检验]

②选择目标检查

③确定发送

★检查单打印/检查申请单打印——→给护士站

步骤

★心电图的选择

心电图电脑端操作

①心电图电脑端申请

②发送——→护士站审核

心电图机操作

①十二导心电图电极连接位置

②心电图机操作=记录+上传

③心电图打印

波形

【会诊记录】 #会诊

请会诊 | 请求其他科会诊SOP

①双击[会诊记录]——→(会诊申请单)

②选择会诊科室

♣全院多学科会诊 | 全院大会诊

会诊单

通知医务处,交给医务处组织安排各科室

★平会诊——48小时内,急会诊——15分钟

打印会诊单——→交给护士站

目标科室医生来会诊

③双击(病程记录)——→选择(日常病程记录)——→(文件名称预览):XXX科会诊记录

书写格式

会诊目的

会诊意见

接会诊 | 接收其他科会诊SOP

①登录[住院医生站CIS]

点击(会诊)

②[操作]中点击(待接收)

指派

①点击(指派)

②指派科室特定医生

③书写会诊单

【与手术相关的记录】

♣手术名称

骨科

取内固定:内固定装置取出术

包块肿物:皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术

①(术前病例讨论记录) #排手术

讨论时间

讨论地点:XXX医生办公室

主持人:XXX副主任医师

参加讨论人员姓名、职称

病情要点

全身情况及重要体征=[首次病程记录](专科检查)

特殊检查=[首次病程记录](辅助检查)

术前诊断

手术适应症(手术指征)

取内固定 #取内固定

骨折术后诊断明确,断端骨性愈合,X线示内固定装置在位,患者要求取出

拟施手术名称及方案

麻醉方式:会诊麻醉

特殊器械准备:已完善

讨论总结性意见

具体讨论意见

骨科

XXX 医师:

可能出现的意外和防范措施:

骨折

1.麻醉意外、心脑血管意外危及生命:术中密切监测生命体征,出现意外情况及时抢救;

2.伤口延迟愈合、不愈合,伤口感染:术中仔细操作减少损伤,术后应用预防感染药物;

3.内固定松动、断裂需二期手术:术后石膏辅助固定,指导患者活动,避免早期负重;

4.骨折愈合延迟、不愈合、畸形愈合:术中精确复位骨折,减少骨膜及软组织剥离,术后指导锻炼及应用促进骨折愈合药物,出院后加强营养;

5.骨折对位对线欠佳:术中精确复位骨折,必要时应用C臂机辅助复位;

6. XXX关节不稳,关节功能障碍:术中仔细操作,术后指导患者功能锻炼;

7.出血:术中止血彻底减少创面出血

8.血管、神经损伤:术中仔细操作,避免损伤

9.其他难以预料的风险和并发症:术中、术后监护,出现意外情况及时处理。

取内固定 #取内固定

根据病史、体检及辅助检查,患者骨折术后诊断明确,断端骨性愈合,患者要求取出内固定装置。现完善术前检查及准备,近期手术治疗

主持人小结意见

诊断明确,患者XXX(诊断),保守治疗可导致XXX,患者选择手术治疗,无特殊手术禁忌症。现入院检查已完善,无特殊手术禁忌症,需将可能出现的术中麻醉意外、心脑血管意外等风险向患者家属交代清楚,其表示理解、要求手术并签字后,安排明日手术。

取内固定 #取内固定

诊断明确,患者内固定术后,骨折已符合临床愈合标准,X线片示骨折愈合,内固定在位,患者要求取出,手术指征明确,建议行内固定取出术。现入院检查已完善,无特殊手术禁忌症,需将可能出现的术中麻醉意外、心脑血管意外甚至死亡等风险向患者家属交代清楚,其表示理解、要求手术并签字后,安排明日手术

②(手术安全核查表)#排手术

③(手术风险评估表) #排手术

④(手术记录单)

手术前诊断:

手术后诊断:

病理诊断:

手术:

手术者:

麻醉方式:

麻醉前用药:

骨科

术前用抗生素

①上内固定

②二类切口

手术中用药:见麻醉单

步骤:

★手术记录大体=术后首次病程记录

①麻醉满意后

②过程同[术后首次病程记录]

③术后返病房

【同意书与授权委托书】

①入院病人病情评估表/入院病情评估表

基本情况评估:病情简介

复制(首次病程记录)—主诉

不良后果及预后

骨科

骨折

骨折畸形愈合不愈合

XXX肢 / 关节功能障碍

伤口感染

骨髓炎

取内固定 #取内固定

断钉,内固定不完全取出

包块

包块复发,切口感染,切口愈合瘢痕组织增生,XXX关节活动受限

普外科

阑尾炎

腹腔残余感染,预后良好

体格检查——→套护理单引用

②医保、新农合患者使用自费药品诊疗项目知情同意书

②使用自费药品和医用耗材告知同意书

③常规医疗同意书

④医患双方不收红包协议

⑤患者授权委托书 vs 未成年人就医委托书

⑥医患沟通记录

(目前拟诊)

骨科

开放性伤口 #开放伤

可供选择的诊疗方式及利弊

患者XXX开放性伤口,急诊行清创缝合,术后予以预防感染、活血化瘀,、患肢保暖等对症治疗,观察XXX伤口血运情况,若皮肤坏死,需行清创植皮或皮瓣转移手术。

告知患者及家属病情及潜在风险,患者及家属表示知情理解

存在的风险及防范处置措施

1.皮肤坏死,需行清创植皮或皮瓣转移手术:患肢注意保暖,禁吸烟,预防动脉痉挛缺血;

2.伤口愈合延迟不愈合,伤口感染:定期换药,应用预防感染药物;

3.XXX活动受限:伤口好转后,积极功能锻炼;

4.其他难以预料的风险和并发症:术中、术后监护,出现意外情况及时处理

取内固定装置 #取内固定

可供选择的诊疗方式及利弊

手术取出内固定:

优点:无内固定存留致局部不适,无远期内固定异物反应,无内固定存留所致心理负担;

缺点:内固定无法完全取出可能,手术创口感染、坏死,费用相对较高,有手术创伤。

保守治疗:

优点:费用低,无创伤;

缺点:可能有内固定存留致局部疼痛不适,可能内固定异物反应,可能有内固定留存所致心理负担。

患者及家属经过认真考虑后选择手术取出内固定,告知手术相关风险及并发症(详见手术知情同意书),患者及家属表示知情理解。

告知患者及家属病情及潜在风险,患者及家属表示知情理解

存在的风险及防范处置措施

1.皮肤坏死,需行清创植皮或皮瓣转移手术:患肢注意保暖,禁吸烟,预防动脉痉挛缺血;

2.伤口愈合延迟不愈合,伤口感染:定期换药,应用预防感染药物;

3.XXX活动受限:伤口好转后,积极功能锻炼;

4.其他难以预料的风险和并发症:术中、术后监护,出现意外情况及时处理

⑦临床路径病种管理

病情告知书

🔪手术患者🔪 #排手术

⑧医用耗材使用申请书

⑨手术知情同意书

①复制病情摘要

②(段落模板)

③替换

④更改信息——→替换(病情摘要)+其他相关信息

♣内固定患者

★阑尾炎患者

全膝关节患者

术前诊断

拟定手术方式

拟定手术

♣大手术

⑩患者选择医用高价值耗材知情同意书

输血相关 #输血

1U=200ml

同意书与授权委托书📖

①输注血液、血液制品知情同意书_新

②临床输血申请单

大手术前小结及请示报告

♣患者or家属放弃治疗 / 拒绝相关医疗操作

拒绝或放弃

[病案首页](出院诊断)

——→因病人家属原因未进行操作

——→未按计划诊疗

♣患者or家属想出院/转院 #出院

自动出院或转院告知书

[病案首页](出院诊断)

——→因病人家属原因未进行操作

——→未按计划诊疗

⚠️有创操作 #骨牵引

🍷输血相关

①输注血液、血液制品知情同意书_新

②临床输血申请单

化疗患者

化疗知情同意书

特殊检查(治疗)知情同意书

临床分科部分

消化内镜诊疗知情同意书

【同意书与授权委托书】 #ICU

1.新冠肺炎疫情防控承诺书(必签)

2.输注血液、血液制品知情同意书(必签)

3.使用激素及免疫抑制剂知情同意书(必签)

4.患者授权委托书(必签)

5.医患双方不收和不送“红包”协议书(必签)

6.病危/病重通知书(必签 X2)

7.常规医疗同意书(必签)

8.医患沟通记录(必签)

9.医保、新农合患者使用自费、自付药品诊疗项目知情同意书

(必签)

10.入住重症医学科(ICU)知情同意书(必签)

11.血液净化知情同意书(拟行 CRRT 治疗患者需要签字)

12.气管插管和机械通气知情同意书(必签)

13.深静脉置管术知情同意书(必签)

14.支气管镜检查同意书(拟行支气管镜治疗患者需要签字)

15.胸腔穿刺术知情同意书(拟行胸腔穿刺治疗患者需要签字)

16.腹腔穿刺术知情同意书(拟行腹腔穿刺治疗患者需要签字)

17.腰椎穿刺术知情同意书(拟行腰椎穿刺治疗患者需要签字)

【评价量表】

住院病历质量评分表

出院归档病历质量评定标准

♣办出院

办出院步骤 #出院

★注意:出院记录打印两份

医生端操作

⚠️注意时间问题

[病案首页](出院日期)——→患者结算时间

[离院记录](出院日期)

⚠️[离院记录]时间 一定早于 (出院医嘱时间)——否则丙级病历⚠️

(出院医嘱时间)一定早于 结算时间

♣提前一天停水

①离院记录(“出院小结”)

书写步骤

①入院主要症状和体征

②主要化验结果

血常规

①白细胞

②中性粒细胞

中性粒细胞%

淋巴细胞%

③红细胞

④血红蛋白

红细胞压积

⑤血小板

生化

③特殊检查及重要会诊

④住院治疗简要过程及主要治疗措施

套话:入院后予以完善相关检查,明确XXX诊断后,支持对症治疗,止痛/化痰....

⑤出院时症状及体征

套话

患者疼痛明显好转,无发热咳嗽咳痰。查体:神清,精神可....

[自动出院或转院]患者:患者XXX疾病诊断,我科原计划行XXX继续治疗,但是患者家属强烈要求出院,与家属沟通后患者家属表示理解,遂签署[自动出院或转院告知书],办理出院手续。

⑥出院医嘱

②点击[完成路径]

③点击[有效医嘱]——→停止所有有效医嘱

④点击[录入医嘱]——→文字医嘱——→(出院医嘱)

【病案首页】(最后出院的时候写)

登录[住院医生站CIS]——→选择目标患者[病历](病案首页)

①患者个人信息——看入院记录(住院志)

★安徽省患者所在县市邮政编码/邮编

②门(急)诊诊断+疾病编码

点击——D

点击——入院诊断 并选择

复制诊断——→门诊诊断

③出院诊断

入院——都是“有”

出院——看情况

未愈——治疗了未治愈

骨科

其他——内固定取出(默认不是病)

治愈——骨折等手术术后

好转——高血压,糖尿病,甲减等慢性病

普外科

治愈——癌症根治术

★患者家属拒绝治疗

④损伤,中毒患者+疾病编码——即“患者受伤原因”,没有受伤,中毒史则不写

点击S

输入首字母拼音,如“跌倒”——dd,“接触”jc,“交通事故”jtsg,“暴露”,“与工作有关”

⑤药物过敏(一般都无,否则病历板上有贴纸or看 过敏信息)+血型(看医技报告——→检验信息——→全血,有就有没有就没有)

病理相关

临床与病理

病理诊断

★注意:只要不是恶性肿瘤,就是良性病变

病理描述

①★只要做了胆囊切除手术一定会做病理

②[医技报告]——→看病理结果——→ctrl+c复制——→关闭[医技报告]——→ctrl+v复制到病理描述里

③(病理编号)——→看病理报告右上角病理编号

手术信息

手术日期

手术持续时间

手术及操作名称

⭐多个手术一定分别记录,不能放在一起

如:右尺桡骨骨折内固定=尺骨骨折内固定+桡骨骨折内固定——→两个手术 √

右尺桡骨骨折内固定——→一个手术 ×

骨科术式/骨科手术名称 #骨科

关节骨科

全髋手术

全髋关节置换

髋轴面

创伤骨科

关节切开术

肩袖修补术

韧带修补术

半月板成形术

脊柱骨科

腰椎减压

①胸腰椎融合术,后入路

②椎管减压术

③椎弓根钉内固定术

④椎体脊椎融合装置的置入

⑤2-3个椎骨融合或再融合

颈椎减压

①前外侧入路颈椎融合术

②颈椎前路椎管减压术

③椎体脊椎融合装置的置入

④颈椎间盘切除伴椎管减压术

⑤2-3个椎骨融合或再融合

椎体成形PKP

①腰椎骨折球囊扩张成形术

②胸椎骨折球囊扩张成形术

②骨空隙骨水泥填充术

人员

★看麻醉记录单or手术记录——→更改手术医生,助手,麻醉师名字

切口

切口愈合情况——看手术风险评估表

麻醉方式

麻醉分级

⑥离院方式

正常离院——医嘱离院

患者签字离院——非医嘱离院

患者转院——医嘱转院

⑦是否有出院31天内再住院计划

全胃切除伴食管空肠吻合患者:有——→化疗

⑧填写基本医护人员信息

Tips

责任护士——→看护理单:责任护士签名

科主任——固定的

主任(副主任)医师——非固定

骨科 #骨科

主任——贾其余

骨一病区

医生

副主任

曹溢

项辉

质控医生——项辉

护士

质控护士:王婧:033220

骨二病区

医生

副主任医师

张保(副主任医师)

董俊(副主任医师)

质控医师/质控医生——张保

护士

质控护士——营敏荣

责任护士/管床护士

骨三病区

医生

副主任医师

胡联英

张保

质控医师:胡联英

护士

质控护士:盛玉琼

骨四病区

医生

护士

普外科 #普外科

主任——李良

普外一病区

副主任医师

①张军(副主任)

陈跃

姜友

②鲁俊(副主任)

李文波

葛强

质控医师/质控医生——李文波

质控护士——姚瑶

普外二病区

副主任医师

①江鸣(副主任)

张长胜

②李琰(副主任)

③张云峰(副主任)

④包文中(副主任)

质控医师/质控医生——江鸣

质控护士——杨麦兰

普外三病区

肛肠科

★肛肠科没有(副主任医师),主任(副主任)都是李良

质控医师/质控医生——李良

质控护士——张梅

甲乳科

质控医师/质控医生——陈宏存

质控护士——张梅

神外 #神经外科

科主任——邱胜利

质控医生/质控医师——邱胜利

质控护士——代立群

急诊病房 #急诊

科主任——李海山

医生

副主任医师

王孝国

左爽

主治

蔡兆辉

质控医生/质控医师

王孝国

左爽

责任护士

内科组——吴倩

外科组——路万婷

质控护士——沈琼

⑨其他

质控日期=出院日期+2天

护理级别——一级护理

临床路径

骨科

是——→上下肢骨折,腰椎骨折做了手术/取内固定

否——→临床路径未完成

变异——→骨折但是没有做手术

日常生活能力评定量表(入院)得分+(出院)得分

抗生素使用情况——→看纸质医嘱单or电脑医嘱引用

主要诊断出院情况

骨科

治愈——骨折术后

好转——慢性病

其他——取内固定

普外科

治愈——肿瘤根治术后

【院感自查表】

入院诊断 / 出院诊断

出院日期

住院天数

切口类型 | 切口分类

【病例讨论记录】

疑难危重病例讨论记录

书写条件

1.会诊科室≥3

2.年龄80+

3.去过ICU

4.无法确定诊断

5.病危患者

死亡病例讨论记录

出院病历打印项目

需打印

出院记录

手术记录

医院感染调查表

医嘱单

⭐注意:其他科室(eg:急诊科)转来的患者——特殊打印方式——续打印

右键(医嘱打印)

检验单,化验单

正确打印版本✔

错误打印版本❌

★心电图打印(特殊打印)

①选择[医技报告]

②选择(Print from Acrobat Reader)

③选择(保存)——→打印

病程记录

⭐注意:其他科室(eg:急诊科)转来的患者——特殊打印方式——续打印

♞住院——老患者再次入院SOP

快速写✍🏻[病历]

(病程记录)(首次病程记录)

①[床位卡](分管)——→选择目标患者

②[病历]——→选择[既往病史](病程记录)(首次病程记录)

③选择(整体导入)

④重命名——→更新时间

⑤更新患者新的查体信息,现病史记录微调

(同意书与授权委托书)类比同上

♞住院——其他科转入患者SOP | 患者转科SOP

患者转科

①停止所有有效医嘱

②[病程记录](转科记录)

转入患者

入科记录

低蛋白血症患者抗感染药物

低蛋白血清白蛋白

💀患者死亡 / 病危 / 病重

①[同意书与授权委托书]——→病(危)(重)通知书

②[病程记录]——→抢救记录

③[离院记录]——→死亡小结

④[病例讨论记录]——→死亡病例讨论记录

⑤[心电图]

⑥死亡医嘱

⑦尸体料理

⑧殡仪相关💀 #殡仪

♣患者无人照顾/没有家属陪床/无家属

报警🚨

拨打110

大兴派出所66263369

📃死亡证明:居民死亡医学证明(推断)书

①选择目标患者,鼠标🖱️右击

②选择(报告卡管理)

③(报告卡管理)——→死亡医学证明(死因报告卡)

死亡病历查询

way1:by死亡日期

选择目标[报告日期]

way2:by死亡患者姓名

选择目标[患者选择]

最后根据住院号,在历史病历查询

☠️遗体交接

①患者死亡

②总值班到场与家属确认 #总值班

★③由总值班联系合肥殡仪馆 #总值班 ★

📦殡仪 #殡仪

🚨🛌重症监护室ICU #ICU

老师账号

妖莉:031101

崔静:031103

李萌:031104

赵晶晶:031105

王菁:031114

邹洋洋:031118

胡志航:042132

查飞:200619

张群慧:031115

多发伤

查体:CRASH PLAN

创伤危险三联症 / 危险三角△:低体温 + 酸中毒 + 凝血功能障碍

脓毒血症

qSOFA评分

SOFA评分

术后高热

https://mp.weixin.qq.com/s/0NAHDOq7EtsR58biT1Gfyg

💉💤麻醉科 #麻醉

老师账号

刘祥:043102

田杰利:200714

史天伍:617108

丁盼盼:043105

李刚:043109

🎞影像科 #影像

★权限最高,可以查看所有科室

老师账号

盛茂:054002

🔪普外科 #普外科

★一三五大交班,周四上午医护全科大交班,哪个病区晚上值班就在哪个病区交班

★慢诊手术必须通过李良主任审核 VS 急诊手术不需要李良主任审核

👨‍⚕️👩‍⚕️老师账号

普外科老师图片

普一:肝胆外科,血管外,疝气

普二:胃肠外科

普三:甲乳外科,肛肠外科

普外一

陈跃045124

葛强045103

李文波045106

刘家阳045133

姜友045020

鲁俊045104

张军045105

普外二

汤大伟045304

高森045305

张长胜045306

汪杰045315

李琰045320

张云峰045302

江鸣045318

包文中045303

普外三

甲乳

姚宝忠045131

李宏林045125

陈宏存045123

肛肠

李龙022104

都晓娟022109

胡晓林022102

朱仲军045307

傅弟022105

石代伟045132

💊普外科围手术期镇痛药物选择

普外一病区

病程记录

首次病程记录

鉴别诊断

下肢静脉曲张

①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

②胆总管结石下肢深静脉血栓形成后综合征

③血栓性静脉炎

胰腺炎

①肾绞痛

②消化性溃疡穿孔

③急性肠梗阻

胆囊结石

①急性胰腺炎

②上消化道穿孔

③急性肠梗阻

④结肠肝曲癌

斜疝

下医嘱

♣外科入院患者常规

老年人/年轻人疑似心脏问题

测血压

♥心脏问题

心肌酶五项(急诊)

心肌酶二项(急诊)

心肌酶三项定量

高龄手术患者评估

综合肺功能(住院)

★肿瘤四项(AFP,CEA,CA199,CA125)

①住院常规检查系列(检验)

①血常规(住院)

②尿常规检查(住院(加尿成渣))

③粪常规+OB(住院)

④凝血常规(住院)

⑤生化1套

⑥十二通道常规心电图检查

⑦胸部(肺,纵膈)CT平扫

⑧感染免疫十项

②护理相关

①外科护理常规

②护理

一级护理

二级护理

三级护理

红光治疗

③饮食

禁食

普食

半流质饮食

流质饮食

低盐低脂饮食

低盐低脂半流质饮食

禁食6小时后改普食

③★新型冠状病毒核酸检测

④陪护一人

♠手术医嘱相关

♣术前

①术前医嘱

术前禁食水

备皮

②手术通知单

①输入→手术名称缩写

②找到目标手术

③填写手术通知单

手术部位

体位

麻醉方式

切口等级

主刀医生

手术一助

手术室——→手术室新区

另备器械设备

④主任审核

③病理活体标本组织检查单

[检查]——→(新区病理检查)

——→(手术标本检查与诊断)

♠术后(详细参考住院——新入患者SOP)

护理相关

全麻后护理常规

心电监护6小时

吸氧6小时

术后输液

补液

氯化钾

葡萄糖(10%)(软袋双阀)500ml

氯化钾针(10%) 10ml/支

维生素C

★禁食患者

补氨基酸

复方氨基酸针250ml

补脂肪

脂肪乳(30%)(立邦英特)250ml

止疼/镇痛

地佐辛

地佐辛针(精)5mg/支

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

止血

氨基己酸

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

氨基己酸针4g

尖吻蝮蛇凝血酶

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100mg

尖吻蝮蛇血凝酶针2U

巴曲亭

红光治疗

饮食

禁食6小时后改普食

禁食

普食

半流质饮食

流质饮食

低盐低脂饮食

低盐低脂半流质饮食

★患者镇痛止疼

地佐辛针(精)5mg

配置镇痛泵

①氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)38ml

②地佐辛针(针)5mg

③氟比洛芬酯注射液(安抚)(4+7)100mg

帕瑞昔布

帕瑞昔布选择

帕瑞昔布针(特耐)40mg/支 X1

帕瑞昔布针 20mg/支 X2

+

氯化钠(0.9%)10ml 软袋双阀

★老年人

体重≤50kg——→20mg

≥65岁——→不需要特殊调整,40mg

塞来昔布胶囊200mg 口服

曲马多缓释片(精)100mg

★患者发烧🤒

对症检查

血常规(急诊)

药物医嘱

赖氨匹林针

★患者呕吐🤮 | 反酸🤮 护胃止吐

甲氧氯普胺(胃复安)

静滴

氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)50ml

格拉司琼注射液3mg

阿扎司琼注射液

★患者便秘/通便不畅

液体石蜡

开塞露

乳果糖

乳果糖口服液15ml

双歧杆菌

双歧杆菌三联菌胶囊(培菲康)

莫沙必利

普芦卡必利

复方聚乙二醇电解质散剂(IV)

★患者咳嗽/咳痰/哮喘

雾化吸入

氯化钠(0.9%)10ml

支气管扩张

β2受体激动剂

SABA

特布他林针0.25mg

沙丁胺醇

LABA

沙美特罗

福莫特罗

抗胆碱能药物

SAMA

异丙托溴铵

LAMA

噻托溴铵

抗炎

糖皮质激素

布地奈德雾化液(普米克令舒)1mg

祛痰——黏液溶解剂

溴己新粉针(联盟采购)4mg

乙酰半胱氨酸溶液(联盟采购)0.3g

静滴

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

氨溴索针30mg

机械排痰——→机械辅助排痰

★乙肝患者

检验

生化一套

肝功能

♣定量检查(很少用,几乎不用)

乙肝病毒dna

药物💊

恩替卡韦

替诺福韦

保肝治疗

谷胱甘肽

口服💊药物

💊多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg

静滴💊药物

异丙草酸镁

异丙草酸镁注射液100mg

葡萄糖(5%)(软袋双阀)250ml

梗阻性黄疸

★PTCD(经皮肝穿刺置管引流术)

①请会诊:介入血管科、疼痛科新区

②造影剂

碘克沙醇注射液100ml

③麻药

哌替啶针(麻)50mg

④PTCD管1根(记量)

⑤置管护理相关

中长管置管护理

中长管换药

中长导管置管护理

⑥饮食

低脂流质饮食

★拔管,PTCD管≠普通引流管

不能硬拔

静脉曲张

深静脉彩超

胰腺炎

饮食

禁食

低脂流质饮食

半流质饮食

专科检查

肝胆胰脾彩超

肝胆胰CT平扫

★对症治疗

抑酶/抑制胰酶活性

生长抑素

氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)48ml

生长抑素针6mg

加贝酯

抑制炎症反应

乌司他丁

胰岛素

胰岛素6U

胰岛素12U

葡萄糖

维生素B6

氯化钾

胰岛素

抑酸

泮托拉唑

泮托拉唑针60mg

氯化钠(0.9%)软袋双阀100ml

抗感染

头孢哌酮

★先皮试

头孢哌酮他唑巴坦针2.25g

氯化钠(0.9%)10ml

液体复苏

早期肠内营养

镇痛止疼

地佐辛针(精)5mg

配置镇痛泵

①氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)38ml

②地佐辛针(针)5mg

③氟比洛芬酯注射液(安抚)(4+7)100mg

帕瑞昔布

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

帕瑞昔布选择

帕瑞昔布针(特耐)40mg/支

帕瑞昔布针 20mg/支

★老年人

体重≤50kg——→20mg

≥65岁——→不需要特殊调整,40mg

塞来昔布胶囊200mg 口服

解痉挛

罂粟碱

罂粟碱针2ml

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)250ml

胆囊结石/胆囊炎

低脂饮食

肝胆胰脾CT平扫

MRCP成像组合

亮菌口服液10ml

艾滋病

血液体液隔离

艾伯韦泰

腹水患者(疑似肿瘤)

脱落细胞检查

检查——→新区病理检查

普外二病区

下医嘱

患者腹痛检查

①肝胆胰脾、肾、腹膜后组合CT平扫

②盆腔(子宫、附件、膀胱、直肠)CT平扫

②盆腔(前列腺、精囊、膀胱、直肠)CT平扫

♠手术医嘱相关

♣术前

①术前医嘱

术前禁食水

备皮

②手术通知单

①输入→手术名称缩写

②找到目标手术

③填写手术通知单

手术部位

体位

麻醉方式

切口等级

主刀医生

手术一助

手术室——→手术室新区

另备器械设备

④主任审核

③病理活体标本组织检查单

[检查]——→(新区病理检查)

——→(手术标本检查与诊断)

♠术后(详细参照住院——新入患者SOP)

护理相关

全麻后护理常规

心电监护6小时

吸氧6小时

术后输液

补液

氯化钾

葡萄糖(10%)(软袋双阀)500ml

氯化钾针(10%) 10ml/支

维生素C

★禁食患者

补氨基酸

复方氨基酸针250ml

补脂肪

脂肪乳(30%)(立邦英特)250ml

止疼/镇痛

地佐辛

地佐辛针(精)5mg/支

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

止血

氨基己酸

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

氨基己酸针4g

尖吻蝮蛇凝血酶

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100mg

尖吻蝮蛇血凝酶针2U

巴曲亭

红光治疗

饮食

禁食6小时后改普食

禁食

普食

半流质饮食

流质饮食

低盐低脂饮食

低盐低脂半流质饮食

★患者镇痛止疼

地佐辛5mg

喷他佐辛

酮咯酸氨丁三醇针 30mg

氟比洛芬酯50mg(“凯纷”)

山莨菪碱10mg

★患者呕吐🤮 护胃止吐

兰索拉唑30mg

奥美拉唑20mg

格拉司琼30mg

阿扎司琼10mg

艾司奥美拉唑(耐信)40mg

甲氧氯普胺(胃复安)10mg

★患者心率快不齐

去乙酰毛花苷

去乙酰毛花苷针0.2mg

氯化钠(0.9%)20ml

★剩余药物续用 / 药物分两次使用 / 再次使用上支剩的药物

嘱托——→自备

★患者做造影

上消化道造影

检查医嘱

①检查——→放射申请单——→新区造影

②造影

造影剂

碘海醇针50ml

★患者血小板低

重组人白介素—11针

重组人白介素—11针 1.5mg

灭菌注射用水 2ml

★患者腹泻/拉稀

蒙脱石散(4+7)

易蒙停胶囊

肿瘤术后/化疗患者

Tips

胃肠道肿瘤患者术后复查项目

①新区入院常规检查

②新区免疫

胃粘膜血清四项

C-12

③其他检查

消化道穿孔(+急性弥漫性腹膜炎)

①护理

②检查

心电图

胸部(肺、纵膈)CT平扫

病理活体标本组织检查单(非必须)

[检查]——→(新区病理检查)

——→(手术标本检查与诊断)

③检验

c-12

胃粘膜血清四项

④手术医嘱——→手术通知单

术后回病房医嘱

抗炎(抗生素)

止血

止疼

抑酸—PPI

补糖

♣高血压患者判断脑梗死/心脏病发作/中风的风险评估

血同型半胱氨酸

[生化一套](血同型半胱氨酸)

患者高血糖 | 糖尿病患者

胰岛素

葡萄糖补液

患者高血糖

胰岛素 :葡萄糖=1 : 6

糖尿病患者

胰岛素 :葡萄糖=1 : 3~4

血糖检测

患者输血

备血

阑尾炎患者

★Tips

♣患者常问问题

💰治疗费用💰 #费用

微创手术自费11000~14000

住院时间:微创术后第二天可下床,住院一周左右,具体情况因人而异每个人病情不一样

★急性阑尾炎★

阑尾炎患者诊断最好写✍🏻:急性阑尾炎伴腹膜炎

检验——→新区急诊

检查:检查单上写✍🏻“急”➕盖章

①护理

陪客一人

注意护理医嘱顺序

②检查

★有时阑尾水肿不明显,[下腹部CT[]看不见——→[阑尾、腹腔彩超]

★即使患者在急诊已经做了 [胸部CT] [下腹部CT]科里还是得正常下检查

★检查单要打印出来送下去,如果患者在下面已经做过的项目那就不用打印了

心电图选择

①床旁心电图——→急诊

②十二通道心电图——→平诊

③检验

★心肌酶二项

血培养——→用于🤒发烧患者

写病历:(同意书与授权委托书)+(住院志/“大病历”)——→打印+患者/患者家属 签字同意

④手术医嘱——→手术通知单

⑤与手术相关的记录

手术安全核查表

手术风险评估表

术前病例讨论

⑥[病程记录](术前小结)

⑦病理活体标本组织检查单(“病理申请单”)

[检查]——→(新区病理检查)

——→(手术标本检查与诊断)

打印,盖章

护工来病房接患者——→手术

术后回病房医嘱(详见住院——新入患者SOP)

护理相关

全麻后护理常规

吸氧

年轻人6小时

老年人

心电监护

年轻人6小时

老年人

引流管

红光治疗

止血

止疼

补钾 #补钾

肠镜/胃镜

常规胃/肠镜

①灌肠💊医嘱

①达克罗宁胶浆0.1g/支

★胃镜——1支

★肠镜——2支

♣胃镜+肠镜=胃肠镜——3支

①利多卡因胶浆 10g:0.2g/支

★胃镜——1支

★肠镜——2支

♣胃镜+肠镜=胃肠镜——3支

②复方聚乙二醇电解质散(和爽)

②下检查单

无痛胃/肠镜

①灌肠💊医嘱

①达克罗宁胶浆0.1g/支

★胃镜——1支

★肠镜——2支

♣胃镜+肠镜=胃肠镜——3支

①利多卡因胶浆 10g:0.2g/支

★胃镜——1支

★肠镜——2支

♣胃镜+肠镜=胃肠镜——3支

②复方聚乙二醇电解质散(和爽)

②无痛胃/肠镜麻药

芬太尼(麻)0.1mg/支

丙泊酚(得普利麻)50ml:0.5g/瓶

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)500ml

③下检查单

肠梗阻患者

胃肠解压

留置胃管

奥美拉唑

肠瘘患者

营养——纽健要素

普外三病区

下医嘱

⚠️性病STD⚠️

HIV艾滋

人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)——[感染免疫八项]

梅毒

①梅毒抗体测定——[感染免疫八项]

梅毒确诊试验 / TPPA梅毒螺旋体抗体试验

②梅毒感染性测定

RPR快速血浆反应素试验

梅毒甲苯胺红实验

肛肠Tips

手术级别:一类手术

治疗费用💰 #费用

痔疮5000~7000

脓肿 | 肛瘘7000~8000

大便💩分型表

痔疮患者药物使用

口服:地奥司明

外用

肤痔清软膏 10g

普济痔疮栓 1盒

复方角菜酸酯栓 1盒

复方黄柏液涂剂100ml

高锰酸钾

止疼药💊

甲乳Tips

盐酸多柔比星脂质胶体注射液

甲状腺

手术级别

良性

单侧:三类

双侧:四类

恶性:四类

💰治疗费用 #费用

开放式手术费用12000~13000

腔镜手术:另外➕自费4900不能报销

乳腺

🛠️🧠神经外科 #神经外科

👨‍⚕️👩‍⚕️老师账号

曹广辉038106

吴坤038105

韩斌038108

杨佳康038110

王强038102

刘涛038103

包爱军038112

神经外科老师照片

肌力评分

格拉斯评分(GCS评分)

脑出血相关

脑出血量估算公式

颅内出血量(ml)=长cm*宽cm*(层数*0.5cm)/2

脑出血手术指征

呼吸机使用相关

下医嘱

♣神经外科入院患者常规

老年人/年轻人疑似心脏问题

测血压

♥心脏问题

心肌酶五项(急诊)

心肌酶二项(急诊)

心肌酶三项定量

高龄手术患者评估

综合肺功能(住院)

★肿瘤四项(AFP,CEA,CA199,CA125)

①住院常规检查系列(检验)

①血常规(住院)

②尿常规检查(住院(加尿成渣))

③粪常规+OB(住院)

④凝血常规(住院)

⑤生化1套

⑥十二通道常规心电图检查

⑦胸部(肺,纵膈)CT平扫

⑧感染免疫十项

②护理相关

①神经外科护理常规

②护理

一级护理

二级护理

三级护理

红光治疗

③饮食

禁食

普食

半流质饮食

流质饮食

低盐低脂饮食

低盐低脂半流质饮食

禁食6小时后改普食

吸氧

指脉氧检测

心电监护

保留导尿

③★新型冠状病毒核酸检测

④陪护一人

♣神经外科急诊入院患者

患者烦躁

氟哌利多针

氯丙嗪针

异丙嗪针

右美托咪定

氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)

右美托咪定针

奥氮平片(4+7)

硫必利片 50mg

约束具使用PRN

患者癫痫

丙戊酸钠

脑出血患者

💰治疗费用:6万~10万(手术费2万)

💊🧠神经内科

老师账号

王娟:033112

🛠️🦴骨科 #骨科

骨科专业术语

开放性骨折Gustilo-Anderson分型(GA分型) #开放伤

体格检查

膝关节

解剖

上臂

大腿 / 髋关节

小腿 / 膝关节

关节活动描述

肩关节,肘关节,前臂

腕部,手部各关节

髋关节

颈椎,胸椎,腰椎

肩关节活动

股骨颈骨折 | 髋关节脱位描述

骨科费用问题💰 #骨科

外科入院常规检查:2000~3000

手术费用:6000左右

手术费

创伤:2000~3000多

麻醉费用

普通:3000

全麻:4000~5000

关节镜

膝关节镜

韧带重建患者

💰治疗费用:3万~4万

前叉韧带修复系统

3600

3250

带袢钛板:5525

📆住院时间:一周左右

🚶‍♂️🏃‍♂️术后一个月才可以下床走路,术后康复治疗三个月~半年

半月板缝合术:2万多+3000多(缝合器)

半月板成型术:2万多

半月板修复系统:6798/根

肩关节镜

手术基础费用:10000左右

铆钉:5000左右/枚

股骨颈骨折多钉内固定

一般三根钉子

一根根钉子:2000左右

(国产)钢板:10000左右 / 套

VSD:3575/套

空心钉:2196/枚

髓内钉手术:50000左右

髓内钉系统:30000左右/套

髓内钉:18720x1

电子导针:4276x1

空心钉:3060(施乐辉)

人工骨:2520

全膝手术:30000~40000左右

单髁手术:20000左右

取内固定手术:6000~8000

半髋:30000~40000

全髋:50000~60000

髋臼杯:31870

衬垫:3375

股骨头:3600

股骨柄:3330

腰椎间盘突出

单间隙30000

双间隙40000

孔镜:15000

PKP:14000-15000

椎弓根螺钉15000左右

👨‍⚕️老师账号

骨科老师照片

骨一

骨二

骨三

骨四

骨一

骆亮亮:040404

项辉:040111 ​骨科出入院患者统计​

张涛:040330

王玥:040128

曹溢:040104

金韡(金韦/金伟):040122

骨二

陈德高:040129

叶猛:040126

张保:040123

凡福成:040108

董俊:040124

骨三

潘品:200903

胡联英:040106

程剑洋:040405

骨四

巩文庆:040113

黄伟:040130

王林:040105

俞宇:040103

郭万根:040107

程晓东:040120

显微骨科 / 显骨

王卓:725104

王徽:725105

许生领:725124

魏龙雨:725122

♣[纳入路径]

①取内固定

②四肢骨折

③包块

骨科一病区

下医嘱

消肿

冰敷

消肿5联

①七叶皂苷针 15mg

②甘露醇(20%)250ml

③地奥司明 0.45g

④呋塞米针 20mg/支

⑤地塞米松磷酸钠注射液

镇痛

塞来昔布

塞来昔布胶囊(4+7)200mg BID

帕瑞昔布(特耐)

氯化钠(0.9%)10ml

帕瑞昔布针(特耐)40mg

术前医嘱

围麻素*2袋

破伤风相关

①(马破)先皮试

氯化钠(0.9%)10ml

+

马破伤风免疫球蛋白针 1500 IU

②皮试—阴性——→马破伤风免疫球蛋白

马破伤风免疫球蛋白针 1500 IU

②皮试—阳性——→破伤风人免疫球蛋白

破伤风人免疫球蛋白针 250IU

骨折入院患者常规

护理

围手术期指尖血糖检测

血氧饱和度检测

冰敷

检查

骨关节三维重建(单个部位)

消炎镇痛止疼

肌注

地佐辛

静滴

七叶皂苷针 15mg

氯化钠(0.9%)软袋双阀250ml

口服

塞来昔布胶囊(4+7)200mg

术后医嘱

骨科二病区

骨科三病区

下医嘱

消炎镇痛止疼

肌注

地佐辛

静滴

七叶皂苷针 15mg

氯化钠(0.9%)软袋双阀250ml

口服

塞来昔布胶囊(4+7)200mg

关节腔注射

玻璃酸钠

复方倍他米松

关节腔注射

营养神经

甲钴胺片(4+7)

骨科四病区

入院常规检查 #下医嘱

腰椎间盘突出

腰椎间盘CT平扫(三个间盘)

①腰椎正位

②腰椎侧位

③腰椎过伸位

④腰椎过曲位

⑤MR单部位平扫

椎管狭窄

①腰椎过伸位

②腰椎过曲位

③腰椎间盘CT平扫(三个间盘)

④MR单部位平扫

⑤双下肢血管(深静脉)彩超

⑥骨盆正位

腰椎滑脱

①腰椎正位

②腰椎侧位

③腰椎过伸位

④腰椎过曲位

⑤腰椎间盘CT平扫(三个间盘)

⑥CT三维重建

⑦MR单部位平扫

胸腰椎骨折

CT三维重建

脊柱侧弯

全长位摄片

颈椎正位

颈椎侧位

胸椎侧位

胸椎侧位

腰椎正位

腰椎侧位

营养神经

腺甘钴胺片

VAS评分

显微骨科一 / 显骨一病区

显微骨科二 / 显骨二病区

🎭整形外科

瘢痕/疤痕相关

治疗

①增生性瘢痕

外用药物辅助治疗

局部注射糖皮质激素,5氟尿嘧啶

激光治疗

染料激光去除血管增生,抑制瘢痕增长

再用剥脱性点阵激光,破坏胶原纤维—→促进增生性瘢痕进入萎缩期

②萎缩性瘢痕

激光治疗

剥脱点阵激光

非剥脱点阵激光

刺激胶原再生平复萎缩部位

③瘢痕疙瘩

局部注射药物封闭

激光治疗

手术结合化疗/放疗

预防

外用祛疤药物

硅胶制剂

硅胶贴

硅凝胶

糖皮质激素类药物

减张胶带

🚺妇产科

老师账号

杜世华:035101

胡传玉:035102

李燕:035104

桑琳:035105

许传奎:035108

王润秋:035106

鲁大伟:036142

💉💊🍑注射用 / 口服 /阴道用 黄体酮保胎选择

🚨急诊病房(全科二病区)#急诊

👩‍⚕️👨‍⚕️老师账号

蔡兆辉:042319(病房)042102(门诊)

左爽:042306

联系电话:13966666193

王孝国:042107

王小银:042323(门诊) 042105(病房)

魏国峰:042305

下医嘱

★急诊外科组 下抗生素药物医嘱——→用 魏国峰042305

抗生素 (头孢唑林)配100ml盐水

★血栓通—→居民医保/职工医保 丹红针—→新农合

♞急诊外伤相关

急诊外伤相关诊断

唇裂伤

牙齿缺少

牙体缺损

口腔溃疡患者 / 口唇裂伤患者

浓替硝唑含漱液 200ml

♣急诊科入院患者常规

①住院常规检查系列(检验+检查)

①血常规(住院)

②尿常规检查(住院(加尿成渣))

③粪常规+OB(住院)

④凝血常规(住院)

⑤生化1套

⑥十二通道常规心电图检查

⑦胸部(肺,纵膈)CT平扫

⑧感染免疫十项

②护理相关

①急诊科护理常规

②护理

一级护理

③饮食

禁食

普食

半流质饮食

流质饮食

低盐低脂饮食

低盐低脂半流质饮食

禁食6小时后改普食

③新型冠状病毒核酸检测

④陪护一人

♣镇痛止疼

氨酚羟考酮

胰腺炎患者

♞胰腺炎分类

胆源性胰腺炎

高脂血症型

饮食

禁食

低脂流质饮食

半流质饮食

专科检查 | 检验

检查

肝胆胰脾彩超

肝胆胰CT平扫

检验

胰腺炎二项

★对症治疗

液体复苏

早期肠内营养

24小时内插 or 患者可以吃饭,让他自己吃

鼻肠管

物品准备

鼻肠管/鼻胃管

石蜡油

通便

液体石蜡润滑

多走动——→促进渗出吸收

雾化治疗

抑酶/抑制胰酶活性

生长抑素

氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)48ml

生长抑素针6mg

奥曲肽

加贝酯

抑制炎症反应

乌司他丁

抑酸

H2受体拮抗

法莫替丁

法莫替丁注射液 20mg

ppi

泮托拉唑

泮托拉唑针60mg

氯化钠(0.9%)软袋双阀100ml

抗感染

头孢哌酮

★先皮试

头孢哌酮他唑巴坦针2.25g

氯化钠(0.9%)10ml

镇痛止疼

地佐辛针(精)5mg

配置镇痛泵

①氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)38ml

②地佐辛针(针)5mg

③氟比洛芬酯注射液(安抚)(4+7)100mg

帕瑞昔布

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

帕瑞昔布选择

帕瑞昔布针(特耐)40mg/支

帕瑞昔布针 20mg/支

★老年人

体重≤50kg——→20mg

≥65岁——→不需要特殊调整,40mg

塞来昔布胶囊200mg 口服

解痉挛

罂粟碱

罂粟碱针2ml

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)250ml

肌钙蛋白(+)

每6小时复查

心电图

心肌酶

(药物)过敏患者

肾上腺素0.3-0.5mg(成人)

更换输液皮条

生理盐水

抗组胺药

糖皮质激素

检测生命体征

喉头水肿严重——吸氧~气管切开

肋骨骨折患者

胸廓外固定

雾化相关(常规治疗)

雾化吸入

氯化钠(0.9%)10ml

支气管扩张

β2受体激动剂

SABA

特布他林针0.25mg

沙丁胺醇

LABA

沙美特罗

福莫特罗

抗胆碱能药物

SAMA

异丙托溴铵

LAMA

噻托溴铵

抗炎

糖皮质激素

布地奈德雾化液(普米克令舒)1mg

祛痰——黏液溶解剂

溴己新粉针(联盟采购)4mg

乙酰半胱氨酸溶液(联盟采购)0.3g

静滴

氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml

氨溴索针30mg

肺炎患者

检验

胸痛😣?—→排查心脏病

心肌酶二项(急诊)

心肌酶五项(急诊)

NT-ProBNP(急诊)

呼吸道九联检

血培养

培养(痰)

涂片找结核菌 X3

雾化

🚰泌尿外科 #泌尿

👨‍⚕️老师账号

唐智国:064101

张艳斌:064310

王一哲:064118

🥛肾内科 #肾内

李贺:030103

🍽️消化内科 #消化

老师账号

任乐:046115

何雁:510108

杨:034109

❤️心内科

老师账号

📊内分泌科

老师账号

叶帅:044111

补钾相关 #补钾

检验单提示

血钾 3.0~3.5 mmol/L:口服补钾;

血钾 < 3.0 mmol/L 不能口服补钾者:静脉补钾。

补钾方针

临床上不能进食每天补钾 3g

上补钾浓度一般不能超过 0.3%

一般尿量达 500 mL/d 以上可予以补钾

总结

1 g 氯化钾片剂(含钾 13.4 mmol)可以使血钾升高约 0.27 mmol/L。

(K 的摩尔质量:39 g/mol ,KCl 的摩尔质量:74.5 g/mol,1 mol 钾和氯化钾所含的钾都是 39 g。而 1 g 的氯化钾含钾 13.4 mmol,也就是 0.52 g 钾)

静脉补钾:情况复杂,不能用简单的公式来计算

用 10% 氯化钾(一支约含钾 0.5 g)来补,就需要用6支,

每 1000 mol 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L,40 mmol×74.5g/mol = 2.98 g,即 1000 ml 液体加氯化钾不宜超过 3g。

💊药物选择

①氯化钾(含钾13.4 mmol/g)可口服和静脉用药;胃肠道副作用大,还可引起血氯升高加重酸中毒,故不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症患者。

②枸橼酸钾(含钾9 mmol/g)枸橼酸根经肝脏代谢后生成碳酸根,可同时纠正酸中毒。但在肝功能明显受损时不宜使用。

③谷氨酸钾(含钾4.5 mmol/g)适用于肝衰竭者。

④门冬氨酸钾镁(含钾3.0 mmol/g和镁3.5 mmol/g)门冬氨酸钾镁可以促进钾离子进入细胞内,而镁离子和钾离子有协同作用,有利于纠正细胞内低钾,尤其适用于伴低镁血症患者。

🚬🗣️呼吸

老师账号

杨万春:041101

kerley线

基础肺部X线片

kerley线:kerley线是一种X线征象,病变导致肺血管周围有渗出液,使血管纹理失去锐利的轮廓,而变得模糊,小叶间隔中的积液使得间隔增厚,形成小叶间隔线,即kerley线。

在肺野内呈异常线状阴影,共分三种:

①A线:由肺门向外呈放射状的线影,一般长约5cm~6cm,个别可达10cm,宽约0.5mm ~1mm,较致密,多见于上肺野。

②B线:外端抵胸膜缘的水平横线,长约2cm~3cm,宽约1mm~3mm,密度低于A线,多见于肋膈角区。Kerley B线是由于肺间质水肿引起小叶间隔增宽,在两肺下野外侧可形成水平线状影,一般垂直于侧肋胸膜。

③C线:系互相交织成网格状的线状阴影,多见于中下肺野。

★其形成的病理基础一般认为系小叶间隔增厚所致,故统称为——间隔线

下医嘱

PPD实验 / 结核菌素实验

PPD实验

结合菌素纯蛋白衍生物 50IU/ml/支

T-SPOT实验

结合感染T细胞检测

👵🏻👴🏻老年科/老年医学科

老师账号

郁秀娟:066111

赵艳秋:048105

李玉宝:048103

熊凌杰:033115

何迎冬:048106

麻醉程序 #麻醉

老师账号

张应涛:719102

手术麻醉禁食时间

麻醉ASA分级

评估量表

CHADS2

Essen评估量表

围术期高血压患者管理专家共识(2021)

麻醉手术期间危象处理

呼吸停止

心脏骤停、无脉电活动

室颤,室速-无脉

心动过缓-不稳定

室上性心动过速-稳定

急性左心衰

低体温预测风险模型计算

先抽水再抽药

术前抢救药准备

常规

间羟胺+NS+20ml针筒=20ml

多巴胺+NS+20ml针筒=20ml

阿托品+5ml针筒=纯阿托品

去甲肾上腺素+250mlNS=用多少抽多少

去氧肾上腺素

单次注射:+250mlNS=用多少抽多少

配成20ml泵注

术前麻醉药准备

诱导药

阿托品

长托宁

激素药

倍他米松

镇静药

瑞马唑仑+18mlNS+20ml针筒=18ml

镇痛药

肌松药

1h加一次

苯磺顺阿曲库铵

罗库溴铵(爱可松)

术后镇痛泵准备

常规手术术后镇痛

1支50ml针筒💉

+

生理盐水76ml

加入镇痛泵

+

药剂24ml

舒芬太尼:2支*50μg

阿扎司琼:1支*10mg

氟比洛芬酯(凯芬):4支*50mg

👶🏻剖宫产术后镇痛药剂选择

舒芬太尼:2支*50μg

艾司氯胺酮:1支*50μg

氟比洛芬酯(凯芬):4支*50mg

加入镇痛泵

=100ml镇痛泵液体

更换钠石灰 / 钙石灰

物品准备

术中保温毯 / 保温系统 /升温系统

纸质文书

📄麻、精一类处方

瑞芬太尼

舒芬太尼

艾司氯胺酮

①合肥市二院(广德路院区)麻醉处方及收费单

②使用自费药品诊疗项目知情同意书

自费耗材

体温传感器

自费项目

围手术期体温保护

分娩镇痛

自费药物

喷他佐辛

醋酸钠林格

碳酸氢钠林格

利多卡因气雾剂

瑞马唑仑

阿芬太尼

艾司氯胺酮

③合肥市二院医用耗材使用申请书

④麻醉前谈话记录及知情同意书

电子文书

麻醉前访视单

(主要检查)快速录入:鼠标🖱️右键

麻醉计划

麻醉术后访视记录

切口疼痛,术后麻醉医嘱

术后访视记录

日期=手术日+3

麻醉总结单

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骨二

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