医院对医疗文案工作流程 的概述
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《医院科室工作流程图》医疗文案工作思维导图模板大纲
①纸质病历排序整理 | 病历顺序 #整理病历病历顺序
注意
⭐手术相关部分顺序
病程记录—首次病程记录(术前)第一页——→病程授权委托书……麻醉术后访视单——→病程记录(术后)—术后首次病程记录最后一页
各种“XXX书”大致顺序
Tips
自动出院或转院告知书
头:XXX知情同意书
体:各种乱七八糟
尾:会诊记录——→医患沟通记录
检查单/检验单顺序
病理单——→化验单(★包括输血单)——→心电图——→辅助检查(按大致时间顺序)
ICU护理记录单——也属于护理记录单,放护理记录单一起
大致顺序
★红色——标题
★绿色——必备
★紫色——非必备
♣自上到下即为纸质病历顺序
住院病案首页
入院记录(“住院志” / “大病历”)
病程记录
病程记录(首次病程记录)
授权委托书
患者授权委托书
未成年人就医委托书
手术相关
术前病例讨论记录
大手术前小结及请示报告
手术知情同意书
麻醉前谈话及知情同意书
麻醉术前访视与麻醉计划单
手术风险评估表
手术安全核查表
手术护理记录单
麻醉记录单
手术记录
患者使用高价值耗材知情同意书
围手术期护理记录单
麻醉术后访视记录
麻醉复苏室记录单
术后病程记录
出院病程记录
出院记录(“出院小结”)
死亡记录(死亡小结)
入院病人病情评估表——♞头
知情同意书相关
医保、新农合患者使用自费、自付药品诊疗项目知情同意书
使用自费药品和医用耗材告知同意书
常规医疗同意书
医患双方不收红包协议
临床路径病种管理
合肥市二院医用耗材使用申请书
手术患者
合肥市二院医用耗材使用申请书
有创操作知情同意书
有创性诊断、治疗操作(包括内、外科)同意书
输血患者
临床输血申请单
输注血液、血液制品知情同意书
自动出院 | 转院患者
自动出院或转院告知书
会诊记录
医患沟通记录——尾★
化验单检查单
病理单/病理资料
化验单+输血单
心电图
其他各种辅助检查报告单
体温单
长期医嘱单
临时医嘱单
入院评估记录单
护理记录单
患者转运交接单
评估单
Autar血栓风险评估单
生活自理能力(ADL)评估单
Braden压力性损失风险动态评估单
Morse跌倒/坠床风险评估单
医院感染调查表
出院归档病历质量评定标准
入院个人信息
标准归档顺序
②出院纸质病历登记
记录信息 | 操作步骤
统计出入院患者信息 / 病人情况概览
Way1
①进入[住院医生站CIS]
②点击(本科室)——→点击(列表)
手术患者信息
③点击(手术),进行时间排序,方便查看,通过看手术时间,即确认今天手术患者
新入患者信息
③点击(入院日期)进行排序,方便查看,通过入院日期即可确定 [新入患者信息]
出院患者信息
③点击(未归档)——→点击(出院日期),进行排序方便查看,通过出院日期即可确定[出院患者信息]
科室患者数量更新:看[入院日期]自己数数
Way2
①进入[护理信息管理系统]
骨科
骨一
梁静静:301052
张娟:040224
汪艳:615212
骨二
童玲:040220
骨三
王芬:040203
②点击(集中工作)
③点击(SBAR交班)
统计患者信息
A班:8:00-5:30
P班:5:30-12:00
N班:12:00-8:00
①接到 [医技科室] 电话📞报告危急值
②找到 [危急值报告记录本] 记录
患者基本信息
危急值—→即检验(检查)项目及结果
汇报医生签字
Tips
💰查看患者已花费医疗费用 | 患者花费情况💰 #费用
way1
选择目标患者
①点击[医嘱]
②光标指向右下角——[押金金额]
way2
选择目标患者
①点击(患者信息)
②点击(费用信息)
📋模板相关
医嘱存为模板 / 成套医嘱模板
病历存为模板(段落模板 / 段落组)
鼠标🖱️右键——→另存为段落组
编写名称
段落模板(段落组)整理编辑
①点击(我的)
②(段落组)
取消医嘱
❓疑难诊断 / 不确定诊断
①点击(新增诊断)
②写出疑似诊断,并选择下方疾病的 [代码]
③在诊断后打“❓”或者“待查”
④点击(添加)——→“阑尾炎?”or“阑尾炎待查”诊断完成
📇更改患者主管医师 / 更改患者管床医生 / 更换管床医生 / 更改管床医生
选择目标患者
患者信息
基本信息——→就诊信息
♟出门诊 / 上门诊SOP #门诊
🖥️门诊电脑操作
♞门诊叫号系统
♟门诊医生站CIS
♣登录门诊老师账号
①🔍查找患者/搜索患者
★调整患者范围/病人范围设置
①选择[病人范围设置]
②选择相应病人范围,扩大扩大选择范围
办住院 / 办入院 / 收住院
②做诊断
③保存——诊断结束
④收住院——→入院单
⑤检索目标科室——eg:gk—→骨科二病区新区
开处方/操作:处方——→拼音开头字母 #门诊
②开药💊——西成药/中成药
③开操作项目🔧——项目
骨科
打颈托
医用外固定
打石膏 #打石膏
骨折手法整复术
石膏固定术
医用高分子夹板
吉曼思XX
打支具
高温踝足支具
高温踝足支具300
打封闭针
★封闭药物=①+②+③,1:1:1混合
①利多卡因10ml
②复方倍他米松10ml
③注射用生理盐水10ml
打润滑剂
玻璃酸钠
④储值卡扣费——→收费
开检验:检验
②申请单模板
③新区检验
④找目标检验
⑤保存——→扣费
★让患者去门诊缴费,如果卡里有钱直接去做检查即可
📝门诊文案操作
门诊写病历📋
门急诊病历书写(小病历)
主诉
现病史——大白话
既往史PMH
查体PE
辅助检查
诊断
处理RX
你进行的操作
药物💊
★24小时内打破伤风
马破伤风免疫球蛋白——60元
剂量:1500IU
用法:M(肌肉注射)
时间:st(立即)
试验:皮试(+/-)
破伤风人免疫球蛋白——315元
口服消炎药 / 抗生素
伤口
伤口换药
14天拆线
避免患肢活动(eg:下肢行走)
一周内门诊复查
不适随诊
门诊开假条📄
休息壹月,贰周
♞住院患者SOP
♞住院——新入患者SOP
♣办住院 | 办入院 | 收住院 #住院
医生端操作
CIS门诊医生站
查找病人
双击入院单
点击—拟入院病区,拟入院科室
检索——eg:gk—→骨科二病区新区
最后保存
护士台系统拉患者入区
CIS住院医生站
点击[刷新]🔄即可显示新患者信息
【入院记录】(“大病历”/“大病程”)
Tips
★新患者病史采集,先写【病程记录】(首次病程)——→【住院志】自动完成,修改查体细节即可
★入院时间——记录时间一定在24小时内
【病程记录】
Tips
★48小时主治,72小时主任,,入院—前三天,术后三天,手术当天,主治查房,副主任查房,医师查房,普通
★切口红肿,比较级顺序,由大→小,稍有疼痛→好转→无不适主诉
查体数据更改——→护理单引用
体格检查一定要做,确定门诊诊断
step1:登录[住院医生站CIS]——→选择目标患者[病历](病程记录)
step2:双击病程记录
[首次病程记录]
★(门诊医技报告)调阅
★X片/X光没有医技报告,只能看片子
①登录CIS门诊医生站
②🔍查找患者/搜索患者
★调整患者范围/病人范围设置
①选择[病人范围设置]
②选择相应病人范围,扩大扩大选择范围
③右键(医技报告调阅)
★疑难诊断 / 不确定诊断
①点击(新增诊断)
②写出疑似诊断,并选择下方疾病的 [代码]
③在诊断后打“❓”或者“待查”
④点击(添加)——→“阑尾炎?”or“阑尾炎待查”诊断完成
♞书写格式/模板 #写首次病程
1.主诉:患者XXX,男♂/女♀。因“XXX(主诉)”入院
因“XXX骨折术后1年”入院。 #取内固定
2.现病史
骨科
取内固定 #取内固定
患者1年前因外伤致XXX骨折,在我院行切开复位内固定术,术后愈合出院,现为术后1年
开放性伤口,急诊清创缝合 #开放伤 #皮肤撕脱
皮肤撕脱伤类型
①片状撕脱伤
②套状撕脱伤
③潜行剥脱伤
患者于来院前X小时因外伤/交通意外,伤及XXX腿🦵/上(前)臂,伤后即XXX腿皮肤撕裂,疼痛剧烈,伴伤口出血。即来我院就诊,急诊检查未见明显骨折。急送至手术室急诊局麻下清创缝合术,术中探查发现XXX可见长约XXXcm*XXXcm皮肤撕裂,
顺行皮瓣 / 逆行皮瓣
深及肌层 / 深及筋膜下
予彻底清洁创口,修剪挫伤严重组织,修剪清理皮下组织后原位回植皮肤并打包加压包扎。术后拟诊“XXX开放性伤口”收住我科。伤后患者神志清楚,无昏迷、呕吐,无胸闷、胸痛。患者自伤以后,食欲正常,睡眠尚可,大便如常,小便如常,体重未见明显下降。
肌肉撕裂/断裂
XXX肌肉 腱腹(移行处)
撕裂 / 断裂
血管外露
XXX动脉 / 静脉外露,完整性存在,搏动正常
皮肤包块 #包块
视诊
位置where
大小size:XXcm*XXcm
颜色color
触诊
质地texture
硬
软
韧
囊性,有波动感
活动度movement
皮温temp
举例:患者2年前发现右腕背部绿豆大小肿物,无压痛,不影响腕关节活动,当时未予以重视。现患者右腕背部肿物进一步增大,偶有不适,患者为求进一步诊治,前来我院就诊,门诊拟诊“右腕部腱鞘囊肿”收住我科。
①(患者自诉)【诱因】—→【主诉】+【症状[主症状+对应鉴别症状](有XXX,没有XXX)】+【相关系统症状】
②遂来我院XX就诊,做了XXX[操作][检查]
套话
急诊摄片及CT检查提示XXX
③为进一步诊治,拟诊断“XXX”收治入院 / 收住我科
④病程中
right now病程:本次病程中,其他系统相关症状
recent病程:饮食睡眠尚可,二便正常,近期体重无明显变化
3.既往史
★患者自诉的没有证实的疾病,名称+“”
eg:平素“胃炎”病史,自服雷贝拉唑、铝镁混悬液
套话:
既往14天无疫区旅居史,与新冠病毒患者无流行病学关联。
4.查体
皮肤包块 #包块
视诊
位置where
大小size:XXcm×XXcm×XXcm
颜色color
有无红肿破溃
触诊
质地texture
硬
软
韧
囊性,有波动感
活动度movement
皮温temp
举例:右膝后方小腿上端内侧可见包块,4×4×4cm突出体表,质地稍软,无压痛,活动度尚可,皮肤表层未见明显红肿破溃,皮温不高,膝关节活动负重及感觉血运可。
5.专科情况
6.辅助检查
初步诊断
诊断依据
鉴别诊断
骨科
开放性伤口 #开放伤
①开放性损伤伴血管神经损伤:开放性伤口伤后可有活动性出血,下肢/上肢 感觉、活动障碍,术中探查可见血管及神经损伤,目前可排除
②开放性骨折:外伤后局部肿痛,体检可见肢体畸形,肢体反常运动,可扪及骨擦感,目前可排除
包块 #包块
①脂肪瘤:是一种常见的软组织良性肿瘤,由成熟脂肪组织细胞构成,多见于40-60岁中年人,可为单发也可以多发,生长缓慢,质地柔软,边界清楚,呈分叶状,活动良好,脂肪瘤常见于肥胖者,而且在体重快速增加时其体积增大,彩超及磁共振可鉴别;
②纤维瘤:由分化良好的皮下结缔组织构成,多发于40-50岁,瘤体生长缓慢,当肿瘤发展至一定程度后一般不再增长。形状不规则或呈椭圆形,其长径与受累肌纤维方向一致,彩超及磁共振可鉴别;
取内固定 #取内固定
①骨不连:骨折超过正常愈合时间无明显骨痂形成,假关节形成,辅助检查提示骨折线存在,断端吸收,目前可排除
②内固定失败:术后内固定松动断裂致局部疼痛,反常活动,X线摄片可见内固定松动或断裂,骨折移位,目前可排除
骨折 #骨折
①陈旧性骨折
明确外伤史,病程大于3周,局部疼痛减轻,辅助摄片骨折线模糊,骨痂形成
②病理性骨折
既往无骨折病史,且摄片未见明显骨质破坏及疏松
股骨颈骨折
多发生于老年人,有明确的外伤史,伤后髋部肿胀疼痛较轻,髋部肿胀疼痛及患肢外旋畸形较股骨粗隆骨折不明显,X线片可明确骨折部位,必要时CT检查排除,目前可排除
股骨粗隆间骨折
也多发生于老年人,但年龄一般较股骨颈骨折患者的年龄大,髋部肿胀疼痛及患肢外旋畸形较股骨颈骨折明显,皮肤一般可见瘀斑,X线片可明确骨折部位,目前可排除
骨肿瘤
骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织,分为原发性、继发性、转移性骨肿瘤,有疼痛、局部肿块、功能障碍等表现,影像学可见骨质的破坏,可行病理检查明确,目前可排除 / 目前不能完全排除
骨结核
骨结核是由结核杆菌侵入骨和关节而引起的破坏性病变,发病部分多数在负压大、活动多、容易发生劳损的骨或关节,起病多较缓慢,全身症状隐秘,患者可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退等症状,可穿刺活检排查,目前可排除 / 暂时不能排除
跟骨骨折
明确外伤史,大多为高处坠落伤,足跟及踝关节肿胀明显,足跟压痛,X线片可见跟骨骨折线,目前可基本排除
痛风性关节炎
有痛风病史,膝关节疼痛,肿胀,可有活动受限,血尿酸升高,目前不能完全排除/目前可排除
风湿性关节炎
膝关节红肿,疼痛,活动受限,辅助检查可见AS“O”升高,目前不能完全排除/目前可排除
病情评估
手术指针明确
骨科
取内固定 #取内固定
患者XXX骨折术后,骨折愈合,内固定在位,患者要求取出内固定,手术指征明确,患者既往身体健康,无手术禁忌,完善相关术前检查后,择期行手术。
开放性伤口 #开放伤
患者上肢 / 下肢开放性伤口,伤口皮肤已原位回植,加压包扎中,择期拆除创面加压敷料,观察皮肤存活情况 / 血运情况,必要时二期手术扩创 / 植皮治疗
诊疗计划
套话
完善相关检查,如血尿常规、粪常规、生化、心电图等,明确诊断排除其他合并伤
治疗上XXX
加强医患沟通,防止医疗纠纷
必要时请相关科室会诊,协助诊治
住院期间不得擅自外出
对症支持治疗
完善术前检查,择期手术
骨科
患肢体抬高、消肿、冰敷、制动、止痛、预防感染等对症治疗,观察末梢血运感觉情况,择期手术
[主治查房记录] ①
①今随XX主治查房
♣书写格式/书写模板
①主诉,症状
②查体
③辅助检查
检查结果
检验结果
④诊断
——→初步诊断
——→目前诊断
⑤诊断依据
公式=主诉+查体+辅助检查
⑥鉴别诊断
⑦上级医师病情评估+病情分析
套话
XXX主治医师/主任医师查看患者后指示……
中年男性,因XXX入院,主诉+诊断+并发症/风险
患者诊断明确,积极完善术前准备,择期手术。
骨科
骨折
患者XXX骨折,断端移位明显,属于不稳定性骨折,保守治疗难以恢复骨折对位及下肢/上肢,影响下肢/上肢功能,手术指征明确。
⑧诊疗计划
现在 do what?
未来 do what?
监测what?
套话
手术患者
积极完善术前准备,择期手术,术后予以抗炎补液,支持对症。
③XX主治 / 副主任查房后示:患者XX诊断明确……
[副主任查房记录] ②
①今随XX副主任查房
♣书写格式/书写模板
③XX主治 / 副主任查看患者后指示:患者XX诊断明确……
[主任查房记录] ③
[普通查房记录]③
今日查房,XXX
上级医师签名
⚠️病程记录一定要提现三级查房制度
★首程完成后,查房记录循环顺序: 首程①②③ ○○ X ○○ X ○○ X
★患者详细护理情况——→看[护理文书]
记得拉伸边框框显示大小
(抢救记录)
(危急值记录)
(输血记录)——→输血 #输血
♣患者贫血/术中备血——→需要输血
♣备血步骤 #输血
提前联系—→输血科/血库
医嘱
①备血
同意书
②输血申请单
选择
③输注血液、血液制品知情同意书
病程记录
④输血记录
输血前评估:患者XXX,临检:XXXXXX,有输血指征,家属同意后,予以申请血浆 / 血小板 输注,纠正
输血过程:自00:00开始输注X型RH(+/-)血浆/血小板,00:00输注结束。患者输注过程患者无皮疹、无寒战、无发热、无尿色改变等输血反应。
⑤输血后评估记录
a.患者XXX诊断,血红蛋白进行性下降 / 凝血功能障碍,昨日予以输注X型RH(+/-)血浆/血小板,
b.今日复查血常规示:XXX,输血治疗有效。
打印 (输血申请单)——→交给护士站
♣输血医嘱 #输血
输血单
氯化钠(0.9%)(软袋双阀) 100ml
输注X型RHD(+/-) 血浆 / 血小板 xxx单位
(有创操作记录)
(骨牵引记录) #骨牵引
胫骨牵引
患者取平卧位,胫骨结节周围消毒、铺巾。胫骨结节与腓骨小头连线
跟骨牵引
患者取平卧位,XXX跟骨结节周围消毒,
(抗生素使用记录)
患者入院XXX症状+异常血生化指标,考虑XXX感染,予抗感染抗生素XXX+(抗生素抗菌谱)
外科组套话:现予以患者抗感染治疗,患者及家属明确否认既往青霉素
内科组套话: 患者及家属 明确否认既往青霉素、头孢类药物过敏史,嘱患者用药过程中用药两周内忌酒,用药过程可能出现过敏性休克,甚至危及生命,如出现休克类危险情况,我科将积极医治,相关情况告知家属,患者表示知情并同意
(XXX科会诊记录)——→请会诊后,记录相关科室会诊意见#会诊
★夜间急会诊,临时写✍🏻一次(普通查房记录)
书写格式
①因患者XXX不适,请XXX科会诊,
②会诊意见:XXX
③遵医嘱完善/执行XXXX
♣大型多学科会诊——→【全院大会诊记录】
♣针对疑难病例联合多学科讨论
①联系医务处报备
②打印多学科会诊单,送至医务处
③医务处负责联系各学科
④[病程记录]——→[全院大会诊记录]
(转科记录)/(入科记录)——→转科 / 入科
♣转科/入科操作步骤 #转科
A科室—→转科操作步骤
①提前联系好目标转科科室
②双击[病程记录]——→(转科记录)
③填写(转科记录)
④双击[病程记录]——→(住院病人病情再评估)
⑤下转科医嘱
⑥通知值班护士——→联系外勤/后勤人员推患者
B科室—→入科操作步骤
①双击[病程记录]——→(入科记录)
②填写(入科记录)
⚠️转科后也要提现三级查房制度 #转科
(转科记录)
(入科记录)①
(主治医师查房记录)②
(副主任医师查房)③
(普通查房记录)④
★转科患者入科以后,病程记录循环顺序:转科①②③ ○○ ② ○○ ③ ○○ ④
[术前小结] #排手术
简要病情
因“主诉”入院
查体:专科检查
辅助检查
术前诊断
手术指征:
套话:
1.诊断明确,患者XXX(诊断),患者选择手术治疗,无特殊手术禁忌症。
2.术前检查无手术禁忌症,患者及家属同意手术。
3.套用[术前病例讨论记录](手术适应症)
拟实施手术名称及方式
包块肿物
皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术
拟施麻醉方式:会诊麻醉
注意事项:
套话:
①详见手术知情同意书
②无菌操作
手术者术前查看患者相关情况:
套话
②相关检查已完善,未见明显手术禁忌症
③患者一般情况好,无发热、咳嗽,无诉不适,肿胀基本消退,术前检查已完善
[术后首次病程记录]
①今在XXX麻醉下行XXX手术。麻醉满意后,患者取XXX位,碘酒、酒精常规消毒手术野,铺无菌手术单。电动止血带充气止血。取XXX切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,
②套话
骨科
切肿物包块
麻醉满意后,患者取平卧位置,手术视野常规消毒铺无菌巾,取XXX处切口,长约XXcm,切开皮肤皮下组织,见下XXX,予以切除XXX,未输血,术后患者返回病房,予以XXX对症治疗,术后诊断:XXX
取内固定 #取内固定
自XXX原手术切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,
取钢板
暴露至钢板处,见愈合良好,六角起依次拧出螺钉,取下XXX处XX枚钢板,取出完成
取张力带
暴露克氏针、张力带,见髌骨骨折愈合,取出克氏针,剪开并取出钢丝,检查取出完全。
取髓内钉
取原手术切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,暴露股骨远端锁钉,六角起子拧出锁钉。
取原手术切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,暴露股骨粗隆下方拉力锁钉,六角起子依次拧出拉力螺钉。
取原手术切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,暴露股骨粗隆上方髓内钉钉尾处,拧出尾帽,接上髓内钉打拔器,打拔出髓内钉,取出完成
取空心钉
探及空心钉尾,六角起依次拧出螺钉,取出完成
透视证实固定愈合良好,内固定已取出
骨折
胫骨骨折
③冲洗伤口,放松止血带,认真止血,逐层缝合手术切口,无菌敷料包扎。手术顺利,术中出血XXXml,
未输血:未输血,术后返病房,予以消肿镇痛对症治疗。
输血:考虑 术前贫血 OR 术后出血,予以输注X型Rh(+/-)红细胞 XXX U,血浆XXXml,输血顺利,输血过程中
无皮肤红疹,无寒颤发热等输血反应发生,尿色尿量正常。患者术后安返病房,予以预防感染,镇痛补液对症治疗
出现皮肤红疹,寒颤发热等输血反应发生,尿色尿量正常。予以抗过敏诊疗后好转。患者术后安返病房,予以预防感染,镇痛补液对症治疗
④术后诊断:XXX
⚠️术后病程记录也要提现三级查房制度
★术后三天以后,查房记录循环顺序:手术 ①②③ ○○ ① ○○ ② ○○ ③
主治查房
↓
副主任查房
↓
主任查房
[术后第一天] 副主任①
今随XXX主任医师查房
①患者诉XXX。神清,精神可,无畏寒发热,生命体征平稳,饮食及睡眠一般。
②查体:
切口
切口处敷料外观血性渗透 / 干燥
③XXX医师查看患者后指示:
患者系术后第一天,
治疗上予以消肿 / 镇痛 / 止血等对症治疗
加强疼痛管理及换药,密观伤口愈合情况
鼓励行XXX功能锻炼。
遵嘱更换敷料见切口干燥 / 血性渗透,无明显红肿渗出 /
继观。
套话
遵嘱执行
继观病情
骨科
取内固定
指导患者功能锻炼,预防下肢深静脉血栓。
[术后第二天]主任/主治 ②
骨科
复查X片
[术后第三天]随便③
骨科
内固定在位
⚠️术后三天内复查片子
[离院记录](出院记录 / 出院小结)
入院日期 出院日期
入院诊断
①入院主要症状和体征
②主要化验结果
血常规
①白细胞
②中性粒细胞
中性粒细胞%
淋巴细胞%
③红细胞
④血红蛋白
红细胞压积
⑤血小板
生化
③特殊检查及重要会诊
④住院治疗简要过程及主要治疗措施
套话:
入院后予以完善相关检查,并支持对症治疗,后诊断XXX
骨科
患者入院后完善相关检查,于X月X日在XXX麻醉下行XXX手术,术后予以预防感染、患肢制动、消肿止痛、伤口换药等对症治疗。复查X线片示:XXX内固定已取出 / XXX内固定在位
⑤出院时症状及体征
套话:患者一般情况可,无特殊不适主诉,查体:生命体征平稳,切口敷料干燥,无渗出,切口皮缘不红。
⑥出院后建议及随访指导
⑦出院医嘱 / 出院后建议及随访指导
套话
普外科
未拆线患者
注意休息,清淡饮食,保持术区卫生,必要时门诊换药,我科随访0551-6296-5338
创伤骨科
①出院带药:
②伤口定期换药,避免感染,术后2周拆线。注意观察切口情况,如出现红、肿、热、疼等症状,伤口有发生感染可能,请随时复诊,必要时住院治疗可能。
③XXX支具 / 石膏 / 三角巾固定4~6周[骨折伤] | [韧带损伤] 3周 ;XXX上肢/下肢避免负重,预防钢板螺钉断裂,患肢保护下积极功能锻炼,预防关节功能僵硬,改善关节功能。
④建议休息3个月,加强营养,陪护一人。3月内禁止患肢过度活动,防止钢板螺钉断裂,患肢有发生骨折不愈合可能,若骨折不愈合,二期自体髂骨植骨术可能。
⑤建议术后1月骨科门诊复查,每周二王玥主任专家门诊,周四张保主任专家门诊,周五胡联英主任专家门诊⚠️(周一,周三上午贾其余主任门诊)
⑥我科随诊,随诊电话0551-6296+科室号码(骨一:5374骨二:5379骨三:5340骨四:5367)
脊柱骨科
★录入医嘱(换药医嘱)
腔镜——→中换药
开腹——→大换药
[阶段小结]
入院日期,小结日期
入院情况:
入院诊断:
目前诊断:
诊疗经过
目前情况
诊疗计划
下医嘱 #下医嘱
★ 早上10:10前 药物💊 医嘱必须完成——→否则药房拿不了药💊
☆批量修改医嘱时间
点击🖱️鼠标右键
★更改/修改医嘱时间 | 撤销未审核医嘱 | DC已审核医嘱
未审核医嘱
①选择目标医嘱
②点击[撤销]
③出现[选择性撤销医嘱]对话框
④撤销完成后——→返回[录入医嘱]:撤销的医嘱原封不动返回[录入医嘱],这个时候改医嘱时间 OR 直接删除回到[录入医嘱]的撤销的医嘱——→撤销医嘱过程完成
已审核医嘱
①选择目标医嘱
②选择 "DC"
★停止医嘱
①选择—有效医嘱
②选择—目标医嘱—右键
♣注意停止医嘱时间
③确认选择
★复制医嘱 / 医嘱粘贴板
①选择目标医嘱,右键(复制到剪贴板)
②点击(剪贴板)——→(粘贴)
★药物医嘱➕自备 / 自备药物医嘱
①点击 嘱托后面的"❗"
②勾选 “自备药”
★医嘱颜色变成黄色
★长期医嘱——补临(“补充临时医嘱”)
Q12H——→补临1次~2次
Q8H——→补临2次
Q4H——→补临3次
★出院带药
出院带药一次最多只能带两周的药💊
①点击[录入医嘱]
②先下[出院医嘱]
③点击[出院带药]
④带药医嘱界面
下医嘱步骤 #下医嘱
①双击 [住院医生站]
②单击[分管]——筛选自己带教老师患者——→再 双击自己的目标患者
③单击—[录入医嘱]—→选择下医嘱类型 [药物医嘱] OR [文字医嘱] OR [手术医嘱]
长期医嘱 OR 临时医嘱
药物医嘱
★Tips
下药物医嘱 先水,再下药物
下成组医嘱:需划线
常用缩写
名称—回车录入—→操作拼音缩写
配静滴盐水—lhn
外用盐水——→生理氯化钠溶液
输液盐水——→氯化钠(0.9%)(软袋双阀门)
灭菌注射用水
药房选择 #药房选择
①中心药房新区
🧠精麻类药物/精神麻醉类药物/精一药/精二药
①精一类处方 /红处方
①精二类处方
②普通处方单
②静配中心新区
③GCP药房新区——用不着
④🚨💊急诊药房
★晚上的时候药房电脑自动变成——→[急诊药房],自己手动改成[中心药房]
①科室里🈶药——→改成[中心药房]
②科室里🈚药了——→选择[急诊药房]
拿着处方单去急诊药房取药
打印药物处方单
①选择目标医嘱,点击鼠标右键
②点击(打印药品处方)—→打印医嘱单
💊给药方式
皮下的(注射)H.
肌肉注射im.
静注iv.
静滴iv.gtt.
口服po.
💊给药频次
st立即
bid每日2次
tid每日3次
qid每日4次
q30m每30分钟
qh每小时
q2h每2小时
q3h每3小时
q4h每4小时
q6h每6小时
q8h每8小时
q12h每12小时
qd每日
q5d每5天
qw每周
qod隔日1次
qn每晚
qd(4pm):每天下午4点
qd(中):每天中午
qd(晚):每天晚上
prn必要时使用
biw每周2次
tiw每周3次
放疗后flh
qd放疗后:每天放疗
输液后syh
q8h2
剂量
嘱托
♣抗生素相关
抗生素使用指南#抗生素使用指南
★使用抗生素前,要做皮试
不熟悉的抗生素使用前通过 PASS药物系统 看药物使用说明
氯化钠(0.9%)10ml + 目标抗生素
抗生素配盐水
氯化钠(0.9%)
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)150ml
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)250ml
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)250ml
➕
目标抗生素
头孢唑林 只用100ml 的盐水配
⚠️多重耐药菌
①联系药学部
②
♞胰岛素相关 #胰岛素
★急诊病房——→胰岛素全部选择自费
测七点血糖
①三餐前后——6次
②夜里10点——1次
还可加测凌晨3点
胰岛素分类
胰岛素("yds")
短效
门冬胰岛素/诺和锐笔芯
长效
甘精胰岛素
胰岛素使用
①先下一整支胰岛素
②再分开下自备
早一次:Qd
中一次:Qd(中)
晚一次:Qd(晚)
③♞胰岛素针—→配“针头” | ★门冬胰岛素笔芯—→“配注射笔”
胰岛素注射针头
(诺和笔5)胰岛素笔式数显注射器
文字医嘱
成套医嘱
♠手术医嘱相关 #排手术
★周六排下周一手术,周六当天11点30前将手术医嘱发送到手术室
术前:排手术步骤 #排手术
①术前医嘱
术前禁食水
备皮
术前用抗生素
骨科
上内固定,术前用一代 or 二代头孢
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
头孢呋辛(4+7)1.5g
②手术通知单
★打印送到手术室
①输入→手术名称缩写
②找到目标手术
③填写手术通知单
手术部位
体位
麻醉方式
切口等级
主刀医生
手术一助
手术室——→手术室新区
另备器械设备
④主任审核
③病理活体标本组织检查单(“病理申请单)
①[检查]——→(新区病理检查)
②——→(手术标本检查与诊断)
③打印,盖章
③右键[手术医嘱]
④登录[SPD院内物流管理系统]
♠术后
护理相关 | 文字医嘱
患者回病房后,★先停掉术前的护理医嘱,术后的医嘱重新下(或者自己手动删除)
术后医嘱
外科护理常规
一级护理
陪护一人
♣全麻手术术后护理相关
①全麻后护理常规
②普通手术
心电监护6小时
吸氧6小时
②大型手术
心电监护
吸氧
气压泵治疗 Bid
③饮食
禁食6小时后改普食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
留置导尿患者
保留导尿
会阴擦洗Bid
放胃管患者
口腔护理
造瘘患者
造口护理
引流管患者
腹腔引流
左腹腔引流管1根
右腹腔引流管1根
盆腔引流
左盆腔引流管1根
右盆腔引流管1根
切口
红光治疗 Bid
连硬外麻醉术后
①连硬外麻醉后护理常规
术后输液
补液
氯化钾
葡萄糖(10%)(软袋双阀)500ml
氯化钾针(10%) 10ml/支
维生素C
★长期禁食患者
补氨基酸
复方氨基酸针250ml
补脂肪
脂肪乳(30%)(立邦英特)250ml
止疼/镇痛
地佐辛
地佐辛针(精)5mg/支
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
止血
氨基己酸
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
氨基己酸针4g
尖吻蝮蛇凝血酶
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100mg
尖吻蝮蛇血凝酶针2U
巴曲亭
人凝血酶原复合物
④最后 单击 [发送]
♣入院患者常规医嘱 #住院 #下医嘱
①新入院患者常规检查系列(检验+检查)
①血常规(住院)
②尿常规检查(住院(加尿成渣))
③粪常规+OB(住院)
④凝血常规(住院)
⑤生化1套
⑤“小生化”=肝功能+肾功能+电解质
⑥床边十二通道常规心电图检查
⑦胸部(肺,纵膈)CT平扫
⑧感染免疫十项
文字医嘱
陪护
末梢血糖检测
血氧饱和度检测
👴👵高龄患者
综合肺功能(住院)
双下肢血管(深静脉)彩超
髂静脉彩超
心脏彩超
MR单部位弥散成像组合(DWI)
风湿/类风湿患者
风湿全套(新)
RF类风湿因子测定
心脏彩超
降钙素原
①化疗患者再入院常规检查系列(检验+检查)
★老患者再入院化疗可以看历史医嘱具体下哪些医嘱
①血常规(住院)
②小生化=肝功能+肾功能+电解质
肝功能
肾功能
电解质
③十二通道常规心电图检查
④胸部(肺,纵膈)CT平扫
②护理相关
①XXX科护理常规
②护理
一级护理
二级护理
三级护理
红光治疗
③饮食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
禁食6小时后改普食
③新型冠状病毒核酸检测
④陪护一人
★外科患者术后医嘱
文字医嘱
XXX麻醉护理常规
术后末梢血糖监测
陪护
血氧饱和度检测
围手术期指尖血糖检测
气压治疗
下检验 / 检查
★MRI一次只能做一个部位
★CT一天只能做两次
★CT三维重建一天只能做一次
下检查步骤
①点击[检查]
②选择目标检查
③确定发送
★检查单打印/检查申请单打印——→给患者
步骤
下检验步骤
①点击[检验]
②选择目标检查
③确定发送
★检查单打印/检查申请单打印——→给护士站
步骤
★心电图的选择
心电图电脑端操作
①心电图电脑端申请
②发送——→护士站审核
心电图机操作
①十二导心电图电极连接位置
②心电图机操作=记录+上传
③心电图打印
波形
【会诊记录】 #会诊
请会诊 | 请求其他科会诊SOP
①双击[会诊记录]——→(会诊申请单)
②选择会诊科室
♣全院多学科会诊 | 全院大会诊
会诊单
通知医务处,交给医务处组织安排各科室
★平会诊——48小时内,急会诊——15分钟
打印会诊单——→交给护士站
目标科室医生来会诊
③双击(病程记录)——→选择(日常病程记录)——→(文件名称预览):XXX科会诊记录
书写格式
会诊目的
会诊意见
接会诊 | 接收其他科会诊SOP
①登录[住院医生站CIS]
点击(会诊)
②[操作]中点击(待接收)
指派
①点击(指派)
②指派科室特定医生
③书写会诊单
【与手术相关的记录】
♣手术名称
骨科
取内固定:内固定装置取出术
包块肿物:皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术
①(术前病例讨论记录) #排手术
讨论时间
讨论地点:XXX医生办公室
主持人:XXX副主任医师
参加讨论人员姓名、职称
病情要点
全身情况及重要体征=[首次病程记录](专科检查)
特殊检查=[首次病程记录](辅助检查)
术前诊断
手术适应症(手术指征)
取内固定 #取内固定
骨折术后诊断明确,断端骨性愈合,X线示内固定装置在位,患者要求取出
拟施手术名称及方案
麻醉方式:会诊麻醉
特殊器械准备:已完善
讨论总结性意见
具体讨论意见
骨科
XXX 医师:
可能出现的意外和防范措施:
骨折
1.麻醉意外、心脑血管意外危及生命:术中密切监测生命体征,出现意外情况及时抢救;
2.伤口延迟愈合、不愈合,伤口感染:术中仔细操作减少损伤,术后应用预防感染药物;
3.内固定松动、断裂需二期手术:术后石膏辅助固定,指导患者活动,避免早期负重;
4.骨折愈合延迟、不愈合、畸形愈合:术中精确复位骨折,减少骨膜及软组织剥离,术后指导锻炼及应用促进骨折愈合药物,出院后加强营养;
5.骨折对位对线欠佳:术中精确复位骨折,必要时应用C臂机辅助复位;
6. XXX关节不稳,关节功能障碍:术中仔细操作,术后指导患者功能锻炼;
7.出血:术中止血彻底减少创面出血
8.血管、神经损伤:术中仔细操作,避免损伤
9.其他难以预料的风险和并发症:术中、术后监护,出现意外情况及时处理。
取内固定 #取内固定
根据病史、体检及辅助检查,患者骨折术后诊断明确,断端骨性愈合,患者要求取出内固定装置。现完善术前检查及准备,近期手术治疗
主持人小结意见
诊断明确,患者XXX(诊断),保守治疗可导致XXX,患者选择手术治疗,无特殊手术禁忌症。现入院检查已完善,无特殊手术禁忌症,需将可能出现的术中麻醉意外、心脑血管意外等风险向患者家属交代清楚,其表示理解、要求手术并签字后,安排明日手术。
取内固定 #取内固定
诊断明确,患者内固定术后,骨折已符合临床愈合标准,X线片示骨折愈合,内固定在位,患者要求取出,手术指征明确,建议行内固定取出术。现入院检查已完善,无特殊手术禁忌症,需将可能出现的术中麻醉意外、心脑血管意外甚至死亡等风险向患者家属交代清楚,其表示理解、要求手术并签字后,安排明日手术
②(手术安全核查表)#排手术
③(手术风险评估表) #排手术
④(手术记录单)
手术前诊断:
手术后诊断:
病理诊断:
手术:
手术者:
麻醉方式:
麻醉前用药:
骨科
术前用抗生素
①上内固定
②二类切口
手术中用药:见麻醉单
步骤:
★手术记录大体=术后首次病程记录
①麻醉满意后
②过程同[术后首次病程记录]
③术后返病房
【同意书与授权委托书】
①入院病人病情评估表/入院病情评估表
基本情况评估:病情简介
复制(首次病程记录)—主诉
不良后果及预后
骨科
骨折
骨折畸形愈合不愈合
XXX肢 / 关节功能障碍
伤口感染
骨髓炎
取内固定 #取内固定
断钉,内固定不完全取出
包块
包块复发,切口感染,切口愈合瘢痕组织增生,XXX关节活动受限
普外科
阑尾炎
腹腔残余感染,预后良好
体格检查——→套护理单引用
②医保、新农合患者使用自费药品诊疗项目知情同意书
②使用自费药品和医用耗材告知同意书
③常规医疗同意书
④医患双方不收红包协议
⑤患者授权委托书 vs 未成年人就医委托书
⑥医患沟通记录
(目前拟诊)
骨科
开放性伤口 #开放伤
可供选择的诊疗方式及利弊
患者XXX开放性伤口,急诊行清创缝合,术后予以预防感染、活血化瘀,、患肢保暖等对症治疗,观察XXX伤口血运情况,若皮肤坏死,需行清创植皮或皮瓣转移手术。
告知患者及家属病情及潜在风险,患者及家属表示知情理解
存在的风险及防范处置措施
1.皮肤坏死,需行清创植皮或皮瓣转移手术:患肢注意保暖,禁吸烟,预防动脉痉挛缺血;
2.伤口愈合延迟不愈合,伤口感染:定期换药,应用预防感染药物;
3.XXX活动受限:伤口好转后,积极功能锻炼;
4.其他难以预料的风险和并发症:术中、术后监护,出现意外情况及时处理
取内固定装置 #取内固定
可供选择的诊疗方式及利弊
手术取出内固定:
优点:无内固定存留致局部不适,无远期内固定异物反应,无内固定存留所致心理负担;
缺点:内固定无法完全取出可能,手术创口感染、坏死,费用相对较高,有手术创伤。
保守治疗:
优点:费用低,无创伤;
缺点:可能有内固定存留致局部疼痛不适,可能内固定异物反应,可能有内固定留存所致心理负担。
患者及家属经过认真考虑后选择手术取出内固定,告知手术相关风险及并发症(详见手术知情同意书),患者及家属表示知情理解。
告知患者及家属病情及潜在风险,患者及家属表示知情理解
存在的风险及防范处置措施
1.皮肤坏死,需行清创植皮或皮瓣转移手术:患肢注意保暖,禁吸烟,预防动脉痉挛缺血;
2.伤口愈合延迟不愈合,伤口感染:定期换药,应用预防感染药物;
3.XXX活动受限:伤口好转后,积极功能锻炼;
4.其他难以预料的风险和并发症:术中、术后监护,出现意外情况及时处理
⑦临床路径病种管理
病情告知书
🔪手术患者🔪 #排手术
⑧医用耗材使用申请书
⑨手术知情同意书
①复制病情摘要
②(段落模板)
③替换
④更改信息——→替换(病情摘要)+其他相关信息
♣内固定患者
★阑尾炎患者
全膝关节患者
术前诊断
拟定手术方式
拟定手术
♣大手术
⑩患者选择医用高价值耗材知情同意书
输血相关 #输血
1U=200ml
同意书与授权委托书📖
①输注血液、血液制品知情同意书_新
②临床输血申请单
大手术前小结及请示报告
♣患者or家属放弃治疗 / 拒绝相关医疗操作
拒绝或放弃
[病案首页](出院诊断)
——→因病人家属原因未进行操作
——→未按计划诊疗
♣患者or家属想出院/转院 #出院
自动出院或转院告知书
[病案首页](出院诊断)
——→因病人家属原因未进行操作
——→未按计划诊疗
⚠️有创操作 #骨牵引
🍷输血相关
①输注血液、血液制品知情同意书_新
②临床输血申请单
化疗患者
化疗知情同意书
特殊检查(治疗)知情同意书
临床分科部分
消化内镜诊疗知情同意书
【同意书与授权委托书】 #ICU
1.新冠肺炎疫情防控承诺书(必签)
2.输注血液、血液制品知情同意书(必签)
3.使用激素及免疫抑制剂知情同意书(必签)
4.患者授权委托书(必签)
5.医患双方不收和不送“红包”协议书(必签)
6.病危/病重通知书(必签 X2)
7.常规医疗同意书(必签)
8.医患沟通记录(必签)
9.医保、新农合患者使用自费、自付药品诊疗项目知情同意书
(必签)
10.入住重症医学科(ICU)知情同意书(必签)
11.血液净化知情同意书(拟行 CRRT 治疗患者需要签字)
12.气管插管和机械通气知情同意书(必签)
13.深静脉置管术知情同意书(必签)
14.支气管镜检查同意书(拟行支气管镜治疗患者需要签字)
15.胸腔穿刺术知情同意书(拟行胸腔穿刺治疗患者需要签字)
16.腹腔穿刺术知情同意书(拟行腹腔穿刺治疗患者需要签字)
17.腰椎穿刺术知情同意书(拟行腰椎穿刺治疗患者需要签字)
【评价量表】
住院病历质量评分表
出院归档病历质量评定标准
♣办出院
办出院步骤 #出院
★注意:出院记录打印两份
医生端操作
⚠️注意时间问题
[病案首页](出院日期)——→患者结算时间
[离院记录](出院日期)
⚠️[离院记录]时间 一定早于 (出院医嘱时间)——否则丙级病历⚠️
(出院医嘱时间)一定早于 结算时间
♣提前一天停水
①离院记录(“出院小结”)
书写步骤
①入院主要症状和体征
②主要化验结果
血常规
①白细胞
②中性粒细胞
中性粒细胞%
淋巴细胞%
③红细胞
④血红蛋白
红细胞压积
⑤血小板
生化
③特殊检查及重要会诊
④住院治疗简要过程及主要治疗措施
套话:入院后予以完善相关检查,明确XXX诊断后,支持对症治疗,止痛/化痰....
⑤出院时症状及体征
套话
患者疼痛明显好转,无发热咳嗽咳痰。查体:神清,精神可....
[自动出院或转院]患者:患者XXX疾病诊断,我科原计划行XXX继续治疗,但是患者家属强烈要求出院,与家属沟通后患者家属表示理解,遂签署[自动出院或转院告知书],办理出院手续。
⑥出院医嘱
②点击[完成路径]
③点击[有效医嘱]——→停止所有有效医嘱
④点击[录入医嘱]——→文字医嘱——→(出院医嘱)
【病案首页】(最后出院的时候写)
登录[住院医生站CIS]——→选择目标患者[病历](病案首页)
①患者个人信息——看入院记录(住院志)
★安徽省患者所在县市邮政编码/邮编
②门(急)诊诊断+疾病编码
点击——D
点击——入院诊断 并选择
复制诊断——→门诊诊断
③出院诊断
入院——都是“有”
出院——看情况
未愈——治疗了未治愈
骨科
其他——内固定取出(默认不是病)
治愈——骨折等手术术后
好转——高血压,糖尿病,甲减等慢性病
普外科
治愈——癌症根治术
★患者家属拒绝治疗
④损伤,中毒患者+疾病编码——即“患者受伤原因”,没有受伤,中毒史则不写
点击S
输入首字母拼音,如“跌倒”——dd,“接触”jc,“交通事故”jtsg,“暴露”,“与工作有关”
⑤药物过敏(一般都无,否则病历板上有贴纸or看 过敏信息)+血型(看医技报告——→检验信息——→全血,有就有没有就没有)
病理相关
临床与病理
病理诊断
★注意:只要不是恶性肿瘤,就是良性病变
病理描述
①★只要做了胆囊切除手术一定会做病理
②[医技报告]——→看病理结果——→ctrl+c复制——→关闭[医技报告]——→ctrl+v复制到病理描述里
③(病理编号)——→看病理报告右上角病理编号
手术信息
手术日期
手术持续时间
手术及操作名称
⭐多个手术一定分别记录,不能放在一起
如:右尺桡骨骨折内固定=尺骨骨折内固定+桡骨骨折内固定——→两个手术 √
右尺桡骨骨折内固定——→一个手术 ×
骨科术式/骨科手术名称 #骨科
关节骨科
全髋手术
全髋关节置换
髋轴面
创伤骨科
关节切开术
肩袖修补术
韧带修补术
半月板成形术
脊柱骨科
腰椎减压
①胸腰椎融合术,后入路
②椎管减压术
③椎弓根钉内固定术
④椎体脊椎融合装置的置入
⑤2-3个椎骨融合或再融合
颈椎减压
①前外侧入路颈椎融合术
②颈椎前路椎管减压术
③椎体脊椎融合装置的置入
④颈椎间盘切除伴椎管减压术
⑤2-3个椎骨融合或再融合
椎体成形PKP
①腰椎骨折球囊扩张成形术
②胸椎骨折球囊扩张成形术
②骨空隙骨水泥填充术
人员
★看麻醉记录单or手术记录——→更改手术医生,助手,麻醉师名字
切口
切口愈合情况——看手术风险评估表
麻醉方式
麻醉分级
⑥离院方式
正常离院——医嘱离院
患者签字离院——非医嘱离院
患者转院——医嘱转院
⑦是否有出院31天内再住院计划
全胃切除伴食管空肠吻合患者:有——→化疗
⑧填写基本医护人员信息
Tips
责任护士——→看护理单:责任护士签名
科主任——固定的
主任(副主任)医师——非固定
骨科 #骨科
主任——贾其余
骨一病区
医生
副主任
曹溢
项辉
质控医生——项辉
护士
质控护士:王婧:033220
骨二病区
医生
副主任医师
张保(副主任医师)
董俊(副主任医师)
质控医师/质控医生——张保
护士
质控护士——营敏荣
责任护士/管床护士
骨三病区
医生
副主任医师
胡联英
张保
质控医师:胡联英
护士
质控护士:盛玉琼
骨四病区
医生
护士
普外科 #普外科
主任——李良
普外一病区
副主任医师
①张军(副主任)
陈跃
姜友
②鲁俊(副主任)
李文波
葛强
质控医师/质控医生——李文波
质控护士——姚瑶
普外二病区
副主任医师
①江鸣(副主任)
张长胜
②李琰(副主任)
③张云峰(副主任)
④包文中(副主任)
质控医师/质控医生——江鸣
质控护士——杨麦兰
普外三病区
肛肠科
★肛肠科没有(副主任医师),主任(副主任)都是李良
质控医师/质控医生——李良
质控护士——张梅
甲乳科
质控医师/质控医生——陈宏存
质控护士——张梅
神外 #神经外科
科主任——邱胜利
质控医生/质控医师——邱胜利
质控护士——代立群
急诊病房 #急诊
科主任——李海山
医生
副主任医师
王孝国
左爽
主治
蔡兆辉
质控医生/质控医师
王孝国
左爽
责任护士
内科组——吴倩
外科组——路万婷
质控护士——沈琼
⑨其他
质控日期=出院日期+2天
护理级别——一级护理
临床路径
骨科
是——→上下肢骨折,腰椎骨折做了手术/取内固定
否——→临床路径未完成
变异——→骨折但是没有做手术
日常生活能力评定量表(入院)得分+(出院)得分
抗生素使用情况——→看纸质医嘱单or电脑医嘱引用
主要诊断出院情况
骨科
治愈——骨折术后
好转——慢性病
其他——取内固定
普外科
治愈——肿瘤根治术后
【院感自查表】
入院诊断 / 出院诊断
出院日期
住院天数
切口类型 | 切口分类
【病例讨论记录】
疑难危重病例讨论记录
书写条件
1.会诊科室≥3
2.年龄80+
3.去过ICU
4.无法确定诊断
5.病危患者
死亡病例讨论记录
出院病历打印项目
需打印
出院记录
手术记录
医院感染调查表
医嘱单
⭐注意:其他科室(eg:急诊科)转来的患者——特殊打印方式——续打印
右键(医嘱打印)
检验单,化验单
正确打印版本✔
错误打印版本❌
★心电图打印(特殊打印)
①选择[医技报告]
②选择(Print from Acrobat Reader)
③选择(保存)——→打印
病程记录
⭐注意:其他科室(eg:急诊科)转来的患者——特殊打印方式——续打印
♞住院——老患者再次入院SOP
快速写✍🏻[病历]
(病程记录)(首次病程记录)
①[床位卡](分管)——→选择目标患者
②[病历]——→选择[既往病史](病程记录)(首次病程记录)
③选择(整体导入)
④重命名——→更新时间
⑤更新患者新的查体信息,现病史记录微调
(同意书与授权委托书)类比同上
♞住院——其他科转入患者SOP | 患者转科SOP
患者转科
①停止所有有效医嘱
②[病程记录](转科记录)
转入患者
入科记录
低蛋白血症患者抗感染药物
低蛋白血清白蛋白
💀患者死亡 / 病危 / 病重
①[同意书与授权委托书]——→病(危)(重)通知书
②[病程记录]——→抢救记录
③[离院记录]——→死亡小结
④[病例讨论记录]——→死亡病例讨论记录
⑤[心电图]
⑥死亡医嘱
⑦尸体料理
⑧殡仪相关💀 #殡仪
♣患者无人照顾/没有家属陪床/无家属
报警🚨
拨打110
大兴派出所66263369
📃死亡证明:居民死亡医学证明(推断)书
①选择目标患者,鼠标🖱️右击
②选择(报告卡管理)
③(报告卡管理)——→死亡医学证明(死因报告卡)
死亡病历查询
way1:by死亡日期
选择目标[报告日期]
way2:by死亡患者姓名
选择目标[患者选择]
最后根据住院号,在历史病历查询
☠️遗体交接
①患者死亡
↓
②总值班到场与家属确认 #总值班
↓
★③由总值班联系合肥殡仪馆 #总值班 ★
📦殡仪 #殡仪
🚨🛌重症监护室ICU #ICU
老师账号
妖莉:031101
崔静:031103
李萌:031104
赵晶晶:031105
王菁:031114
邹洋洋:031118
胡志航:042132
查飞:200619
张群慧:031115
多发伤
查体:CRASH PLAN
创伤危险三联症 / 危险三角△:低体温 + 酸中毒 + 凝血功能障碍
脓毒血症
qSOFA评分
SOFA评分
术后高热
https://mp.weixin.qq.com/s/0NAHDOq7EtsR58biT1Gfyg
💉💤麻醉科 #麻醉
老师账号
刘祥:043102
田杰利:200714
史天伍:617108
丁盼盼:043105
李刚:043109
🎞影像科 #影像
★权限最高,可以查看所有科室
老师账号
盛茂:054002
🔪普外科 #普外科
★一三五大交班,周四上午医护全科大交班,哪个病区晚上值班就在哪个病区交班
★慢诊手术必须通过李良主任审核 VS 急诊手术不需要李良主任审核
👨⚕️👩⚕️老师账号
普外科老师图片
普一:肝胆外科,血管外,疝气
普二:胃肠外科
普三:甲乳外科,肛肠外科
普外一
陈跃045124
葛强045103
李文波045106
刘家阳045133
姜友045020
鲁俊045104
张军045105
普外二
汤大伟045304
高森045305
张长胜045306
汪杰045315
李琰045320
张云峰045302
江鸣045318
包文中045303
普外三
甲乳
姚宝忠045131
李宏林045125
陈宏存045123
肛肠
李龙022104
都晓娟022109
胡晓林022102
朱仲军045307
傅弟022105
石代伟045132
💊普外科围手术期镇痛药物选择
普外一病区
病程记录
首次病程记录
鉴别诊断
下肢静脉曲张
①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
②胆总管结石下肢深静脉血栓形成后综合征
③血栓性静脉炎
胰腺炎
①肾绞痛
②消化性溃疡穿孔
③急性肠梗阻
胆囊结石
①急性胰腺炎
②上消化道穿孔
③急性肠梗阻
④结肠肝曲癌
斜疝
下医嘱
♣外科入院患者常规
老年人/年轻人疑似心脏问题
测血压
♥心脏问题
心肌酶五项(急诊)
心肌酶二项(急诊)
心肌酶三项定量
高龄手术患者评估
综合肺功能(住院)
★肿瘤四项(AFP,CEA,CA199,CA125)
①住院常规检查系列(检验)
①血常规(住院)
②尿常规检查(住院(加尿成渣))
③粪常规+OB(住院)
④凝血常规(住院)
⑤生化1套
⑥十二通道常规心电图检查
⑦胸部(肺,纵膈)CT平扫
⑧感染免疫十项
②护理相关
①外科护理常规
②护理
一级护理
二级护理
三级护理
红光治疗
③饮食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
禁食6小时后改普食
③★新型冠状病毒核酸检测
④陪护一人
♠手术医嘱相关
♣术前
①术前医嘱
术前禁食水
备皮
②手术通知单
①输入→手术名称缩写
②找到目标手术
③填写手术通知单
手术部位
体位
麻醉方式
切口等级
主刀医生
手术一助
手术室——→手术室新区
另备器械设备
④主任审核
③病理活体标本组织检查单
[检查]——→(新区病理检查)
——→(手术标本检查与诊断)
♠术后(详细参考住院——新入患者SOP)
护理相关
全麻后护理常规
心电监护6小时
吸氧6小时
术后输液
补液
氯化钾
葡萄糖(10%)(软袋双阀)500ml
氯化钾针(10%) 10ml/支
维生素C
★禁食患者
补氨基酸
复方氨基酸针250ml
补脂肪
脂肪乳(30%)(立邦英特)250ml
止疼/镇痛
地佐辛
地佐辛针(精)5mg/支
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
止血
氨基己酸
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
氨基己酸针4g
尖吻蝮蛇凝血酶
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100mg
尖吻蝮蛇血凝酶针2U
巴曲亭
红光治疗
饮食
禁食6小时后改普食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
★患者镇痛止疼
地佐辛针(精)5mg
配置镇痛泵
①氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)38ml
②地佐辛针(针)5mg
③氟比洛芬酯注射液(安抚)(4+7)100mg
帕瑞昔布
帕瑞昔布选择
帕瑞昔布针(特耐)40mg/支 X1
帕瑞昔布针 20mg/支 X2
+
氯化钠(0.9%)10ml 软袋双阀
★老年人
体重≤50kg——→20mg
≥65岁——→不需要特殊调整,40mg
塞来昔布胶囊200mg 口服
曲马多缓释片(精)100mg
★患者发烧🤒
对症检查
血常规(急诊)
药物医嘱
赖氨匹林针
★患者呕吐🤮 | 反酸🤮 护胃止吐
甲氧氯普胺(胃复安)
静滴
氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)50ml
➕
格拉司琼注射液3mg
阿扎司琼注射液
★患者便秘/通便不畅
液体石蜡
开塞露
乳果糖
乳果糖口服液15ml
双歧杆菌
双歧杆菌三联菌胶囊(培菲康)
莫沙必利
普芦卡必利
复方聚乙二醇电解质散剂(IV)
★患者咳嗽/咳痰/哮喘
雾化吸入
氯化钠(0.9%)10ml
➕
支气管扩张
β2受体激动剂
SABA
特布他林针0.25mg
沙丁胺醇
LABA
沙美特罗
福莫特罗
抗胆碱能药物
SAMA
异丙托溴铵
LAMA
噻托溴铵
抗炎
糖皮质激素
布地奈德雾化液(普米克令舒)1mg
祛痰——黏液溶解剂
溴己新粉针(联盟采购)4mg
乙酰半胱氨酸溶液(联盟采购)0.3g
静滴
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
氨溴索针30mg
机械排痰——→机械辅助排痰
★乙肝患者
检验
生化一套
肝功能
♣定量检查(很少用,几乎不用)
乙肝病毒dna
药物💊
恩替卡韦
替诺福韦
保肝治疗
谷胱甘肽
口服💊药物
💊多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg
静滴💊药物
异丙草酸镁
异丙草酸镁注射液100mg
葡萄糖(5%)(软袋双阀)250ml
梗阻性黄疸
★PTCD(经皮肝穿刺置管引流术)
①请会诊:介入血管科、疼痛科新区
②造影剂
碘克沙醇注射液100ml
③麻药
哌替啶针(麻)50mg
④PTCD管1根(记量)
⑤置管护理相关
中长管置管护理
中长管换药
中长导管置管护理
⑥饮食
低脂流质饮食
★拔管,PTCD管≠普通引流管
不能硬拔
静脉曲张
深静脉彩超
胰腺炎
饮食
禁食
↓
低脂流质饮食
↓
半流质饮食
专科检查
肝胆胰脾彩超
肝胆胰CT平扫
★对症治疗
抑酶/抑制胰酶活性
生长抑素
氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)48ml
生长抑素针6mg
加贝酯
抑制炎症反应
乌司他丁
胰岛素
胰岛素6U
胰岛素12U
葡萄糖
维生素B6
氯化钾
胰岛素
抑酸
泮托拉唑
泮托拉唑针60mg
氯化钠(0.9%)软袋双阀100ml
抗感染
头孢哌酮
★先皮试
头孢哌酮他唑巴坦针2.25g
氯化钠(0.9%)10ml
液体复苏
早期肠内营养
镇痛止疼
地佐辛针(精)5mg
配置镇痛泵
①氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)38ml
②地佐辛针(针)5mg
③氟比洛芬酯注射液(安抚)(4+7)100mg
帕瑞昔布
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
帕瑞昔布选择
帕瑞昔布针(特耐)40mg/支
帕瑞昔布针 20mg/支
★老年人
体重≤50kg——→20mg
≥65岁——→不需要特殊调整,40mg
塞来昔布胶囊200mg 口服
解痉挛
罂粟碱
罂粟碱针2ml
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)250ml
胆囊结石/胆囊炎
低脂饮食
肝胆胰脾CT平扫
MRCP成像组合
亮菌口服液10ml
艾滋病
血液体液隔离
艾伯韦泰
腹水患者(疑似肿瘤)
脱落细胞检查
检查——→新区病理检查
普外二病区
下医嘱
患者腹痛检查
①肝胆胰脾、肾、腹膜后组合CT平扫
②盆腔(子宫、附件、膀胱、直肠)CT平扫
②盆腔(前列腺、精囊、膀胱、直肠)CT平扫
♠手术医嘱相关
♣术前
①术前医嘱
术前禁食水
备皮
②手术通知单
①输入→手术名称缩写
②找到目标手术
③填写手术通知单
手术部位
体位
麻醉方式
切口等级
主刀医生
手术一助
手术室——→手术室新区
另备器械设备
④主任审核
③病理活体标本组织检查单
[检查]——→(新区病理检查)
——→(手术标本检查与诊断)
♠术后(详细参照住院——新入患者SOP)
护理相关
全麻后护理常规
心电监护6小时
吸氧6小时
术后输液
补液
氯化钾
葡萄糖(10%)(软袋双阀)500ml
氯化钾针(10%) 10ml/支
维生素C
★禁食患者
补氨基酸
复方氨基酸针250ml
补脂肪
脂肪乳(30%)(立邦英特)250ml
止疼/镇痛
地佐辛
地佐辛针(精)5mg/支
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
止血
氨基己酸
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
氨基己酸针4g
尖吻蝮蛇凝血酶
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100mg
尖吻蝮蛇血凝酶针2U
巴曲亭
红光治疗
饮食
禁食6小时后改普食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
★患者镇痛止疼
地佐辛5mg
喷他佐辛
酮咯酸氨丁三醇针 30mg
氟比洛芬酯50mg(“凯纷”)
山莨菪碱10mg
★患者呕吐🤮 护胃止吐
兰索拉唑30mg
奥美拉唑20mg
格拉司琼30mg
阿扎司琼10mg
艾司奥美拉唑(耐信)40mg
甲氧氯普胺(胃复安)10mg
★患者心率快不齐
去乙酰毛花苷
去乙酰毛花苷针0.2mg
氯化钠(0.9%)20ml
★剩余药物续用 / 药物分两次使用 / 再次使用上支剩的药物
嘱托——→自备
★患者做造影
上消化道造影
检查医嘱
①检查——→放射申请单——→新区造影
②造影
造影剂
碘海醇针50ml
★患者血小板低
重组人白介素—11针
重组人白介素—11针 1.5mg
灭菌注射用水 2ml
★患者腹泻/拉稀
蒙脱石散(4+7)
易蒙停胶囊
肿瘤术后/化疗患者
Tips
胃肠道肿瘤患者术后复查项目
①新区入院常规检查
②新区免疫
胃粘膜血清四项
C-12
③其他检查
消化道穿孔(+急性弥漫性腹膜炎)
①护理
②检查
心电图
胸部(肺、纵膈)CT平扫
病理活体标本组织检查单(非必须)
[检查]——→(新区病理检查)
——→(手术标本检查与诊断)
③检验
c-12
胃粘膜血清四项
④手术医嘱——→手术通知单
术后回病房医嘱
抗炎(抗生素)
止血
止疼
抑酸—PPI
补糖
♣高血压患者判断脑梗死/心脏病发作/中风的风险评估
血同型半胱氨酸
[生化一套](血同型半胱氨酸)
患者高血糖 | 糖尿病患者
胰岛素
葡萄糖补液
患者高血糖
胰岛素 :葡萄糖=1 : 6
糖尿病患者
胰岛素 :葡萄糖=1 : 3~4
➕
血糖检测
患者输血
备血
阑尾炎患者
★Tips
♣患者常问问题
💰治疗费用💰 #费用
微创手术自费11000~14000
住院时间:微创术后第二天可下床,住院一周左右,具体情况因人而异每个人病情不一样
★急性阑尾炎★
阑尾炎患者诊断最好写✍🏻:急性阑尾炎伴腹膜炎
检验——→新区急诊
检查:检查单上写✍🏻“急”➕盖章
①护理
陪客一人
注意护理医嘱顺序
②检查
★有时阑尾水肿不明显,[下腹部CT[]看不见——→[阑尾、腹腔彩超]
★即使患者在急诊已经做了 [胸部CT] [下腹部CT]科里还是得正常下检查
★检查单要打印出来送下去,如果患者在下面已经做过的项目那就不用打印了
心电图选择
①床旁心电图——→急诊
②十二通道心电图——→平诊
③检验
★心肌酶二项
血培养——→用于🤒发烧患者
写病历:(同意书与授权委托书)+(住院志/“大病历”)——→打印+患者/患者家属 签字同意
④手术医嘱——→手术通知单
⑤与手术相关的记录
手术安全核查表
手术风险评估表
术前病例讨论
⑥[病程记录](术前小结)
⑦病理活体标本组织检查单(“病理申请单”)
[检查]——→(新区病理检查)
——→(手术标本检查与诊断)
打印,盖章
护工来病房接患者——→手术
术后回病房医嘱(详见住院——新入患者SOP)
护理相关
全麻后护理常规
吸氧
年轻人6小时
老年人
心电监护
年轻人6小时
老年人
引流管
红光治疗
止血
止疼
补钾 #补钾
肠镜/胃镜
常规胃/肠镜
①灌肠💊医嘱
①达克罗宁胶浆0.1g/支
★胃镜——1支
★肠镜——2支
♣胃镜+肠镜=胃肠镜——3支
①利多卡因胶浆 10g:0.2g/支
★胃镜——1支
★肠镜——2支
♣胃镜+肠镜=胃肠镜——3支
②复方聚乙二醇电解质散(和爽)
②下检查单
无痛胃/肠镜
①灌肠💊医嘱
①达克罗宁胶浆0.1g/支
★胃镜——1支
★肠镜——2支
♣胃镜+肠镜=胃肠镜——3支
①利多卡因胶浆 10g:0.2g/支
★胃镜——1支
★肠镜——2支
♣胃镜+肠镜=胃肠镜——3支
②复方聚乙二醇电解质散(和爽)
②无痛胃/肠镜麻药
芬太尼(麻)0.1mg/支
丙泊酚(得普利麻)50ml:0.5g/瓶
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)500ml
③下检查单
肠梗阻患者
胃肠解压
留置胃管
奥美拉唑
肠瘘患者
营养——纽健要素
普外三病区
下医嘱
⚠️性病STD⚠️
HIV艾滋
人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)——[感染免疫八项]
梅毒
①梅毒抗体测定——[感染免疫八项]
梅毒确诊试验 / TPPA梅毒螺旋体抗体试验
②梅毒感染性测定
RPR快速血浆反应素试验
梅毒甲苯胺红实验
肛肠Tips
手术级别:一类手术
治疗费用💰 #费用
痔疮5000~7000
脓肿 | 肛瘘7000~8000
大便💩分型表
痔疮患者药物使用
口服:地奥司明
外用
肤痔清软膏 10g
普济痔疮栓 1盒
复方角菜酸酯栓 1盒
复方黄柏液涂剂100ml
高锰酸钾
止疼药💊
甲乳Tips
盐酸多柔比星脂质胶体注射液
甲状腺
手术级别
良性
单侧:三类
双侧:四类
恶性:四类
💰治疗费用 #费用
开放式手术费用12000~13000
腔镜手术:另外➕自费4900不能报销
乳腺
🛠️🧠神经外科 #神经外科
👨⚕️👩⚕️老师账号
曹广辉038106
吴坤038105
韩斌038108
杨佳康038110
王强038102
刘涛038103
包爱军038112
神经外科老师照片
肌力评分
格拉斯评分(GCS评分)
脑出血相关
脑出血量估算公式
颅内出血量(ml)=长cm*宽cm*(层数*0.5cm)/2
脑出血手术指征
呼吸机使用相关
下医嘱
♣神经外科入院患者常规
老年人/年轻人疑似心脏问题
测血压
♥心脏问题
心肌酶五项(急诊)
心肌酶二项(急诊)
心肌酶三项定量
高龄手术患者评估
综合肺功能(住院)
★肿瘤四项(AFP,CEA,CA199,CA125)
①住院常规检查系列(检验)
①血常规(住院)
②尿常规检查(住院(加尿成渣))
③粪常规+OB(住院)
④凝血常规(住院)
⑤生化1套
⑥十二通道常规心电图检查
⑦胸部(肺,纵膈)CT平扫
⑧感染免疫十项
②护理相关
①神经外科护理常规
②护理
一级护理
二级护理
三级护理
红光治疗
③饮食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
禁食6小时后改普食
吸氧
指脉氧检测
心电监护
保留导尿
③★新型冠状病毒核酸检测
④陪护一人
♣神经外科急诊入院患者
患者烦躁
氟哌利多针
氯丙嗪针
异丙嗪针
右美托咪定
氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)
右美托咪定针
奥氮平片(4+7)
硫必利片 50mg
约束具使用PRN
患者癫痫
丙戊酸钠
脑出血患者
💰治疗费用:6万~10万(手术费2万)
💊🧠神经内科
老师账号
王娟:033112
🛠️🦴骨科 #骨科
骨科专业术语
开放性骨折Gustilo-Anderson分型(GA分型) #开放伤
体格检查
膝关节
解剖
上臂
大腿 / 髋关节
小腿 / 膝关节
关节活动描述
肩关节,肘关节,前臂
腕部,手部各关节
髋关节
颈椎,胸椎,腰椎
肩关节活动
股骨颈骨折 | 髋关节脱位描述
骨科费用问题💰 #骨科
外科入院常规检查:2000~3000
手术费用:6000左右
手术费
创伤:2000~3000多
麻醉费用
普通:3000
全麻:4000~5000
关节镜
膝关节镜
韧带重建患者
💰治疗费用:3万~4万
前叉韧带修复系统
3600
3250
带袢钛板:5525
📆住院时间:一周左右
🚶♂️🏃♂️术后一个月才可以下床走路,术后康复治疗三个月~半年
半月板缝合术:2万多+3000多(缝合器)
半月板成型术:2万多
半月板修复系统:6798/根
肩关节镜
手术基础费用:10000左右
铆钉:5000左右/枚
股骨颈骨折多钉内固定
一般三根钉子
一根根钉子:2000左右
(国产)钢板:10000左右 / 套
VSD:3575/套
空心钉:2196/枚
髓内钉手术:50000左右
髓内钉系统:30000左右/套
髓内钉:18720x1
电子导针:4276x1
空心钉:3060(施乐辉)
人工骨:2520
全膝手术:30000~40000左右
单髁手术:20000左右
取内固定手术:6000~8000
半髋:30000~40000
全髋:50000~60000
髋臼杯:31870
衬垫:3375
股骨头:3600
股骨柄:3330
腰椎间盘突出
单间隙30000
双间隙40000
孔镜:15000
PKP:14000-15000
椎弓根螺钉15000左右
👨⚕️老师账号
骨科老师照片
骨一
骨二
骨三
骨四
骨一
骆亮亮:040404
项辉:040111 骨科出入院患者统计
张涛:040330
王玥:040128
曹溢:040104
金韡(金韦/金伟):040122
骨二
陈德高:040129
叶猛:040126
张保:040123
凡福成:040108
董俊:040124
骨三
潘品:200903
胡联英:040106
程剑洋:040405
骨四
巩文庆:040113
黄伟:040130
王林:040105
俞宇:040103
郭万根:040107
程晓东:040120
显微骨科 / 显骨
王卓:725104
王徽:725105
许生领:725124
魏龙雨:725122
♣[纳入路径]
①取内固定
②四肢骨折
③包块
骨科一病区
下医嘱
消肿
冰敷
消肿5联
①七叶皂苷针 15mg
②甘露醇(20%)250ml
③地奥司明 0.45g
④呋塞米针 20mg/支
⑤地塞米松磷酸钠注射液
镇痛
塞来昔布
塞来昔布胶囊(4+7)200mg BID
帕瑞昔布(特耐)
氯化钠(0.9%)10ml
帕瑞昔布针(特耐)40mg
术前医嘱
围麻素*2袋
破伤风相关
①(马破)先皮试
氯化钠(0.9%)10ml
+
马破伤风免疫球蛋白针 1500 IU
②皮试—阴性——→马破伤风免疫球蛋白
马破伤风免疫球蛋白针 1500 IU
②皮试—阳性——→破伤风人免疫球蛋白
破伤风人免疫球蛋白针 250IU
骨折入院患者常规
护理
围手术期指尖血糖检测
血氧饱和度检测
冰敷
检查
骨关节三维重建(单个部位)
消炎镇痛止疼
肌注
地佐辛
静滴
七叶皂苷针 15mg
氯化钠(0.9%)软袋双阀250ml
口服
塞来昔布胶囊(4+7)200mg
术后医嘱
骨科二病区
骨科三病区
下医嘱
消炎镇痛止疼
肌注
地佐辛
静滴
七叶皂苷针 15mg
氯化钠(0.9%)软袋双阀250ml
口服
塞来昔布胶囊(4+7)200mg
关节腔注射
玻璃酸钠
复方倍他米松
关节腔注射
营养神经
甲钴胺片(4+7)
骨科四病区
入院常规检查 #下医嘱
腰椎间盘突出
腰椎间盘CT平扫(三个间盘)
①腰椎正位
②腰椎侧位
③腰椎过伸位
④腰椎过曲位
⑤MR单部位平扫
椎管狭窄
①腰椎过伸位
②腰椎过曲位
③腰椎间盘CT平扫(三个间盘)
④MR单部位平扫
⑤双下肢血管(深静脉)彩超
⑥骨盆正位
腰椎滑脱
①腰椎正位
②腰椎侧位
③腰椎过伸位
④腰椎过曲位
⑤腰椎间盘CT平扫(三个间盘)
⑥CT三维重建
⑦MR单部位平扫
胸腰椎骨折
CT三维重建
脊柱侧弯
全长位摄片
颈椎正位
颈椎侧位
胸椎侧位
胸椎侧位
腰椎正位
腰椎侧位
营养神经
腺甘钴胺片
VAS评分
显微骨科一 / 显骨一病区
显微骨科二 / 显骨二病区
🎭整形外科
瘢痕/疤痕相关
治疗
①增生性瘢痕
外用药物辅助治疗
局部注射糖皮质激素,5氟尿嘧啶
激光治疗
染料激光去除血管增生,抑制瘢痕增长
再用剥脱性点阵激光,破坏胶原纤维—→促进增生性瘢痕进入萎缩期
②萎缩性瘢痕
激光治疗
剥脱点阵激光
非剥脱点阵激光
刺激胶原再生平复萎缩部位
③瘢痕疙瘩
局部注射药物封闭
激光治疗
手术结合化疗/放疗
预防
外用祛疤药物
硅胶制剂
硅胶贴
硅凝胶
糖皮质激素类药物
减张胶带
🚺妇产科
老师账号
杜世华:035101
胡传玉:035102
李燕:035104
桑琳:035105
许传奎:035108
王润秋:035106
鲁大伟:036142
💉💊🍑注射用 / 口服 /阴道用 黄体酮保胎选择
🚨急诊病房(全科二病区)#急诊
👩⚕️👨⚕️老师账号
蔡兆辉:042319(病房)042102(门诊)
左爽:042306
联系电话:13966666193
王孝国:042107
王小银:042323(门诊) 042105(病房)
魏国峰:042305
下医嘱
★急诊外科组 下抗生素药物医嘱——→用 魏国峰042305
抗生素 (头孢唑林)配100ml盐水
★血栓通—→居民医保/职工医保 丹红针—→新农合
♞急诊外伤相关
急诊外伤相关诊断
唇裂伤
牙齿缺少
牙体缺损
口腔溃疡患者 / 口唇裂伤患者
浓替硝唑含漱液 200ml
♣急诊科入院患者常规
①住院常规检查系列(检验+检查)
①血常规(住院)
②尿常规检查(住院(加尿成渣))
③粪常规+OB(住院)
④凝血常规(住院)
⑤生化1套
⑥十二通道常规心电图检查
⑦胸部(肺,纵膈)CT平扫
⑧感染免疫十项
②护理相关
①急诊科护理常规
②护理
一级护理
③饮食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
禁食6小时后改普食
③新型冠状病毒核酸检测
④陪护一人
♣镇痛止疼
氨酚羟考酮
胰腺炎患者
♞胰腺炎分类
胆源性胰腺炎
高脂血症型
饮食
禁食
↓
低脂流质饮食
↓
半流质饮食
专科检查 | 检验
检查
肝胆胰脾彩超
肝胆胰CT平扫
检验
胰腺炎二项
★对症治疗
液体复苏
早期肠内营养
24小时内插 or 患者可以吃饭,让他自己吃
鼻肠管
物品准备
鼻肠管/鼻胃管
石蜡油
通便
液体石蜡润滑
多走动——→促进渗出吸收
雾化治疗
抑酶/抑制胰酶活性
生长抑素
氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)48ml
生长抑素针6mg
奥曲肽
加贝酯
抑制炎症反应
乌司他丁
抑酸
H2受体拮抗
法莫替丁
法莫替丁注射液 20mg
ppi
泮托拉唑
泮托拉唑针60mg
氯化钠(0.9%)软袋双阀100ml
抗感染
头孢哌酮
★先皮试
头孢哌酮他唑巴坦针2.25g
氯化钠(0.9%)10ml
镇痛止疼
地佐辛针(精)5mg
配置镇痛泵
①氯化钠注射液(0.9%)(直立软袋)38ml
②地佐辛针(针)5mg
③氟比洛芬酯注射液(安抚)(4+7)100mg
帕瑞昔布
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
帕瑞昔布选择
帕瑞昔布针(特耐)40mg/支
帕瑞昔布针 20mg/支
★老年人
体重≤50kg——→20mg
≥65岁——→不需要特殊调整,40mg
塞来昔布胶囊200mg 口服
解痉挛
罂粟碱
罂粟碱针2ml
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)250ml
肌钙蛋白(+)
每6小时复查
心电图
心肌酶
(药物)过敏患者
肾上腺素0.3-0.5mg(成人)
更换输液皮条
生理盐水
抗组胺药
糖皮质激素
检测生命体征
喉头水肿严重——吸氧~气管切开
肋骨骨折患者
胸廓外固定
雾化相关(常规治疗)
雾化吸入
氯化钠(0.9%)10ml
➕
支气管扩张
β2受体激动剂
SABA
特布他林针0.25mg
沙丁胺醇
LABA
沙美特罗
福莫特罗
抗胆碱能药物
SAMA
异丙托溴铵
LAMA
噻托溴铵
抗炎
糖皮质激素
布地奈德雾化液(普米克令舒)1mg
祛痰——黏液溶解剂
溴己新粉针(联盟采购)4mg
乙酰半胱氨酸溶液(联盟采购)0.3g
静滴
氯化钠(0.9%)(软袋双阀)100ml
氨溴索针30mg
肺炎患者
检验
胸痛😣?—→排查心脏病
心肌酶二项(急诊)
心肌酶五项(急诊)
NT-ProBNP(急诊)
呼吸道九联检
血培养
培养(痰)
涂片找结核菌 X3
雾化
🚰泌尿外科 #泌尿
👨⚕️老师账号
唐智国:064101
张艳斌:064310
王一哲:064118
🥛肾内科 #肾内
李贺:030103
🍽️消化内科 #消化
老师账号
任乐:046115
何雁:510108
杨:034109
❤️心内科
老师账号
📊内分泌科
老师账号
叶帅:044111
补钾相关 #补钾
检验单提示
血钾 3.0~3.5 mmol/L:口服补钾;
血钾 < 3.0 mmol/L 不能口服补钾者:静脉补钾。
补钾方针
临床上不能进食每天补钾 3g
上补钾浓度一般不能超过 0.3%
一般尿量达 500 mL/d 以上可予以补钾
总结
1 g 氯化钾片剂(含钾 13.4 mmol)可以使血钾升高约 0.27 mmol/L。
(K 的摩尔质量:39 g/mol ,KCl 的摩尔质量:74.5 g/mol,1 mol 钾和氯化钾所含的钾都是 39 g。而 1 g 的氯化钾含钾 13.4 mmol,也就是 0.52 g 钾)
静脉补钾:情况复杂,不能用简单的公式来计算
用 10% 氯化钾(一支约含钾 0.5 g)来补,就需要用6支,
每 1000 mol 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L,40 mmol×74.5g/mol = 2.98 g,即 1000 ml 液体加氯化钾不宜超过 3g。
💊药物选择
①氯化钾(含钾13.4 mmol/g)可口服和静脉用药;胃肠道副作用大,还可引起血氯升高加重酸中毒,故不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症患者。
②枸橼酸钾(含钾9 mmol/g)枸橼酸根经肝脏代谢后生成碳酸根,可同时纠正酸中毒。但在肝功能明显受损时不宜使用。
③谷氨酸钾(含钾4.5 mmol/g)适用于肝衰竭者。
④门冬氨酸钾镁(含钾3.0 mmol/g和镁3.5 mmol/g)门冬氨酸钾镁可以促进钾离子进入细胞内,而镁离子和钾离子有协同作用,有利于纠正细胞内低钾,尤其适用于伴低镁血症患者。
🚬🗣️呼吸
老师账号
杨万春:041101
kerley线
基础肺部X线片
kerley线:kerley线是一种X线征象,病变导致肺血管周围有渗出液,使血管纹理失去锐利的轮廓,而变得模糊,小叶间隔中的积液使得间隔增厚,形成小叶间隔线,即kerley线。
在肺野内呈异常线状阴影,共分三种:
①A线:由肺门向外呈放射状的线影,一般长约5cm~6cm,个别可达10cm,宽约0.5mm ~1mm,较致密,多见于上肺野。
②B线:外端抵胸膜缘的水平横线,长约2cm~3cm,宽约1mm~3mm,密度低于A线,多见于肋膈角区。Kerley B线是由于肺间质水肿引起小叶间隔增宽,在两肺下野外侧可形成水平线状影,一般垂直于侧肋胸膜。
③C线:系互相交织成网格状的线状阴影,多见于中下肺野。
★其形成的病理基础一般认为系小叶间隔增厚所致,故统称为——间隔线
下医嘱
PPD实验 / 结核菌素实验
PPD实验
结合菌素纯蛋白衍生物 50IU/ml/支
T-SPOT实验
结合感染T细胞检测
👵🏻👴🏻老年科/老年医学科
老师账号
郁秀娟:066111
赵艳秋:048105
李玉宝:048103
熊凌杰:033115
何迎冬:048106
老师账号
张应涛:719102
手术麻醉禁食时间
麻醉ASA分级
评估量表
CHADS2
Essen评估量表
围术期高血压患者管理专家共识(2021)
麻醉手术期间危象处理
呼吸停止
心脏骤停、无脉电活动
室颤,室速-无脉
心动过缓-不稳定
室上性心动过速-稳定
急性左心衰
低体温预测风险模型计算
先抽水再抽药
术前抢救药准备
常规
间羟胺+NS+20ml针筒=20ml
多巴胺+NS+20ml针筒=20ml
阿托品+5ml针筒=纯阿托品
去甲肾上腺素+250mlNS=用多少抽多少
去氧肾上腺素
单次注射:+250mlNS=用多少抽多少
配成20ml泵注
术前麻醉药准备
诱导药
阿托品
长托宁
激素药
倍他米松
镇静药
瑞马唑仑+18mlNS+20ml针筒=18ml
镇痛药
肌松药
1h加一次
苯磺顺阿曲库铵
罗库溴铵(爱可松)
术后镇痛泵准备
常规手术术后镇痛
1支50ml针筒💉
+
生理盐水76ml
↓
加入镇痛泵
+
药剂24ml
舒芬太尼:2支*50μg
阿扎司琼:1支*10mg
氟比洛芬酯(凯芬):4支*50mg
👶🏻剖宫产术后镇痛药剂选择
舒芬太尼:2支*50μg
艾司氯胺酮:1支*50μg
氟比洛芬酯(凯芬):4支*50mg
↓
加入镇痛泵
=100ml镇痛泵液体
更换钠石灰 / 钙石灰
物品准备
术中保温毯 / 保温系统 /升温系统
纸质文书
📄麻、精一类处方
瑞芬太尼
舒芬太尼
艾司氯胺酮
①合肥市二院(广德路院区)麻醉处方及收费单
②使用自费药品诊疗项目知情同意书
自费耗材
体温传感器
自费项目
围手术期体温保护
分娩镇痛
自费药物
喷他佐辛
醋酸钠林格
碳酸氢钠林格
利多卡因气雾剂
瑞马唑仑
阿芬太尼
艾司氯胺酮
③合肥市二院医用耗材使用申请书
④麻醉前谈话记录及知情同意书
电子文书
麻醉前访视单
(主要检查)快速录入:鼠标🖱️右键
麻醉计划
麻醉术后访视记录
切口疼痛,术后麻醉医嘱
术后访视记录
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麻醉总结单
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